研究背景子宫内膜异位症(endometriosis, EM),简称内异症,是因子宫内膜组织(腺体或间质)出现在子宫体以外的部位而引起的一种以持续加重的盆腔粘连、痛经、不孕等为临床表现的病症。内异症之异位内膜可侵犯全身各个部位,但主要侵犯部位集中在盆腔,特别是卵巢、宫骶韧带最为常见。流行病学调查发现内异症在人群中的发病率在10-15%之间,其高发人群是育龄期妇女,其中25-45岁者占76%。虽然内异症形态学上是一种良性疾病,但是其临床行为却有恶性肿瘤的特征,比如种植、侵袭和远处转移等。内异症的发病原因和发病机制在近些年来已得到广泛的研究,但是此类研究至今尚未完全明确其病因、病机。目前,关于内异症发病机制的学说主要关注于以下几个方面：异位种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、免疫及炎症因素、遗传因素等,但上述任一学说都不能全面解释内异症的发病机制。研究表明内异症是一种基因与环境相互作用引起的疾病。内异症一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍,单卵双胎姐妹中一人患内异症时另一人患病的几率达75%。单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)是指由单个核苷酸的变异所引起的DNA序列多态性,它是人类可遗传的变异中最常见的一种。已有研究表明内异症与细胞因子及炎症因子、类固醇合成酶及其受体、雌激素受体、粘附分子和基质酶等基因单核苷酸多态性相关。虽然内异症虽是一种良性疾病,但它却有恶性肿瘤的特征。相关研究表明,异位内膜的凋亡受阻和炎症反应是内异症发病的一个重要因素。B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)基因具有抑制细胞凋亡的作用,同时有研究表明Bcl-2基因多态性可能与甲状腺癌、咽喉癌、慢性淋巴细胞白血病、卵巢早衰等遗传易感性有关。同时KORMAZ D等研究发现Bcl-2蛋白在内异症患者异位内膜组织的表达要高于正常内膜组织。目前国内外对Bcl-2基因多态性与子宫内膜异位症相关性的研究并不多见,为此,我们利用等位基因特异性PCR (AS-PCR)联合DNA测序的方法对302位内异症患者(病例组)和337位未患内异症妇女的Bcl-2基因rs1088477A/G和rs2279115A/C单核苷酸多态性进行基因分型,并以此阐述Bcl-2基因单核苷酸多态性与内异症的相关性。盆腔炎症状态和免疫调节异常在内异症的发生、发展中占有重要作用,肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素(IL)等细胞因子与内异症的发生、发展亦有密切的关联性。研究表明内异症患者腹腔液中的TNF浓度明显高于健康妇女,而且活动期内异症患者腹腔液中TNF浓度要明显高于非活动期者,同时中、重型内异症患者腹腔液中TNF浓度最高。近年来,许多研究关注于TNF基因多态性与内异症的相关性,但各研究结果不尽相同。为了更准确的阐述TNF基因多态性与内异症的相关性,我们利用循证医学的方法对搜集到的8例相关研究(其中包括1221位内异症患者和1376位健康妇女)进行meta分析,试图通过meta分析阐释TNF基因多态性(TNF-α-238G/A、TNF-α-308G/A、TNF-α-857C/T、TNF-α-863C/A、 TNF-α-1031T/C、TNF-β+252G/A)与内异症的相关性。研究目的探讨B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)基因、肿瘤坏死因子(TNF)基因单核苷酸多态性与子宫内膜异位症遗传易感性的关系。研究对象与方法1.研究对象1.1 Bcl-2基因分型实验对象302例子宫内膜异位症患者来自2008年10月至2009年11月在南方医科大学南方医院、珠江医院及佛山市第一人民医院经手术(经腹或腹腔镜)及病理检查确诊的内异症或子宫腺肌病患者。337例对照组妇女来自同期因异位妊娠、剖宫产在珠江医院实施手术且术中证实无内异症灶的妇女。病例组和对照组妇女的年龄[(34.3±6.9)、(33.7±5.5)岁,P=0.222]、身高[(155.3±3.9)cm、(155.7±2.5)cm,P=0.119]、体重[(61.3±4.9)kg、(60.7±3.5)kg,P=0.073]、吸烟史(均无吸烟史)差异均无统计学意义(P>0.05)。各研究实验对象均来自中国南方汉族人群,且彼此无血缘关系；所有研究对象家簇中无内异症遗传史,且各研究对象均获知情同意。1.2 TNF基因多态性相关研究的meta分析对象根据文献纳入和剔除标准,阅读和筛选相关国内外文献,我们筛选出8篇相关研究文献。2.研究方法2.1 Bcl-2基因分型的实验方法2.1.1血标本采集分别留取病例组和对照组妇女术后第三日外周血2m1,柠檬酸钠抗凝后保存于-20摄氏度的冰箱中。2.1.2外周血标本DNA提取根据OMEGA公司的E-Z 96TM Blood DNA kit试剂盒相关说明书提取外周血白细胞基因组DNA。2.1.3 Bcl-2基因单核苷酸多态性基因分型利用等位基因特异性PCR联合DNA测序的方法确定各研究对象Bcl-2基因多态性位点(rs1088477A/G和rs2279115A/C)的基因型。2.2 TNF基因多态性研究的meta分析方法通过检索Pubmed数据库、EMBase数据库、Google Scholar数据库、万方数据库、中国知网(CNKI)数据库,检索的中文关键词为“内异症、基因多态性、基因、肿瘤坏死因子、多态性”；检索的英文关键词为"("TNF" OR "Tumor Necrosis Factor") AND ("Endometriosis" OR"Endometrioses" OR "Adenomyosis") AND ("Genetic polymorphism" OR "Single nucleotide polymorphism" OR "SNP" OR "Mutant" OR "Gene variation" OR "Gene mutation")."参照meta分析研究预设的文献纳入及剔除标准,并对检索到的文献进行文献质量评估,最终提取出8篇相关文献,然后利用STATA12.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA)软件进行meta分析。2.3统计分析2.3.1 Bcl-2基因多态性与内异症相关性的统计分析直接计算两组人群各基因型频率以及等位基因频率。对照组人群基因型分布是否符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律用卡方检验来验证。而两组间各基因型频率的比较用Logistic回归分析,OR值表示相对危险度,95%CI表示95%可信区间。统计运算采用SPSS21.0统计软件,取双侧P<0.05为有统计学意义。利用病例对照研究方法,并通过OR值、95%可信区间、P值来判断Bcl-2基因多态性与内异症的相关性。2.3.2 TNF基因多态性与内异症相关性的统计分析TNF基因多态性与内异症相关性研究的meta分析采用STATA12.0软件。首先,通过STATA12.0软件对各研究间的异质性进行检验(Cochrane检验),计算出I2值(I2值大于或等于50%时提示异质性较大,反之异质性较小)；其次,根据各研究间的异质性大小选择相应的效应模式(异质性大时采用随机效应模式,反之采用固定效应模式),同时根据所选取的效应模式计算出效应量；再次,可以通过不同的遗传模型进行相关性分析(如显性模型、隐形模型、共显性模型、超显性模型)；最后,通过Begg’s检验和Egger’s检验分析发表偏倚,根据OR值、95%可信区间、P值判断TNF基因多态性与内异症的相关性。结果1. Bcl-2基因多态性与内异症相关性研究结果1.1病例组和对照组研究队形年龄分布病例组人群平均年龄为34.3±6.9岁,对照组人群平均年龄为33.7±5.5岁,两组年龄分布差异无统计学意义(P=0.222)。1.2 SNP分型结果 所选取的对照组和病例组中国南方汉族妇女中Bcl-2基因rs1088477A/G和rs2279115A/C位点成多态性分布,且对照组rs1088477A/G和rs2279115A/C位点基因分布频率符合Hardy-Weinberg遗传平衡定律(P值分别为0.16和0.11),因此纳入的研究对象具有人群代表性。1.3统计分析结果对于多态性位点rs1088477A/G而言：病例组和对照组等位基因A、G的分布分别为5.0%、95.0%和4.9%、95.1%,基因型AA、AG、GG的分布分别为0.6%、8.6%、90.8%和1.3%、7.3%、91.4%。病例组和对照组等位基因及基因型分布均不存在统计学意义(P值均大于0.05)。对于多态性位点rs2279115A/C而言：病例组和对照组等位基因A、C的分布分别为46.9%、53.1%和44.5%、55.5%,基因型AA、AC、C的分布分别为25.8%、42.1%、32.1%和22.0%、45.1%、32.9%。病例组和对照组等位基因及基因型分布均不存在统计学意义(P值均大于0.05)。2.TNF基因多态性与内异症相关性研究的meta分析结果Meta分析结果提示多态性位点TNF-α-308G/A、TNF-α-857C/T、TNF-α-863C/A、TNF-β+252G/A基因多态性与内异症遗传易感性无关(P值均大于0.05)。而多态性位点TNF-α-1031T/C基因多态性与内异症易感性有关,相对于C碱基言T碱基增加了内异症的患病风险(T vs. C:OR=1.057; 95% CI,0.771-1.449; P=0.012);相对于携带C碱基的基因型而言,TT基因型增加了内异症的易感性(‘TT vs.C-carriers: OR=1.139; 95% CI,0.814-1.593; P=0.029)结论1.Bcl-2基因多态性(rs1088477A/G和rs2279115A/C)与内异症易感性无关。2.TNF基因多态性位点TNF-α-308G/A、TNF-α-857C/T、TNF-α-863C/A、 TNF-β+252G/A多态性亦与内异症易感性无关,而多态性位点TNF-α-1031T/C的T碱基可能增加了内异症的易感性。