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目的:慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展的最终归宿,其住院率、死亡率均较高。应用血管紧张素转化酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂及利尿剂联合治疗可以降低慢性心衰患者的死亡率,但药物治疗有其局限性,尤其是对于纽约心功能分级(New York Heart Association,NYHA)为Ⅲ或Ⅳ级的心衰患者症状改善作用有限。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的出现,成为慢性心衰患者非药物治疗领域的重要进展,其有效改善了房室间、室间的收缩不同步性,从而改善了心衰患者的临床症状,提高其生活质量。目前基于大量关于CRT疗效评价的研究,CRT术后均将其装置设置为VDD模式,即心房感知、双室起搏模式,这从机理上更接近于生理性起搏,无论何种优化方式此种模式均作为首选模式。但是,一部分心力衰竭患者同时合并病态窦房结综合征,或者因β受体阻滞剂优化药物方案的使用,窦性心律偏慢而需要心房起搏,因而不能应用心房感知模式,这些心衰患者,CRT装置植入后多设置多为DDD模式,即右房、双室起搏模式。为使CRT装置对患者达到最优效果,术后进行优化参数设置是必不可少的。不管术后何种模式,左右室间期及房室(atrioventricular,AV)间期的设置均是重要的,左右室间期的优化设置可以增加左右心室之间收缩的同步性及运动的协调性,从而改善心功能,AV间期的优化设置可以改善心房及心室运动的协调性,包括右房右室及左房左室,保证心室最佳的舒张期充盈及心房在舒张晚期的有效射血,从而改善心功能。超声优化是目前CRT术后较为公认和常用的优化方法。目前关于右房起搏下最适AV间期的设置及对心衰患者血流动力学的影响的临床研究观点不一。本研究旨在观察超声检测CRT术后不同频率右房起搏最适AV间期的变化及对心功能的影响。希望为CRT术后心衰患者采用右房起搏模式时AV间期的设置提供参考,更好的提高CRT疗效。方法:研究对象为自2014年12月至2015年12月于河北医科大学第二医院心内科接受CRT-P(cardiac resynchronization therapy pacemaker)/CRT-D(cardiac resynchronization therapy with implantable cardioversion defibrillator)治疗的心衰患者15例,其中男性9例,女性6例。符合下列临床标准:(1)临床诊断为扩张型心肌病或缺血性心肌病;(2)NYHA分级为Ⅲ级或Ⅳ级患者;(3)左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%;(4)QRS波群时限≥120ms;(5)左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)≥55mm;(6)窦性心律。其中缺血性心肌病1例,扩张型心肌病14例,该入选患者NYHA分级均在Ⅲ-Ⅳ级,QRS波群时限178.2±28.0ms,LVEDD74.1±6.1mm,LVEF28.9±6.1%,均符合CRT植入的Ⅰ类指征。入选患者均于植入术后7-10天进行超声优化,测定不同的AV间期时二尖瓣前向血流速度时间积分(mitral velocity time integral,MVTI)、主动脉瓣前向血流速度时间积分(aortic velocity time integral,AVTI)、QRS波群时限及左室应变,寻找并设置最适AV间期,本研究将获得最大的AVTI所对应的AV间期定义为最适的AV间期。具体优化步骤:窦性心律时最适AV间期的确定:(1)患者安静休息10-20分钟,程控起搏基本频率小于自身心率;(2)AV间期从自身PR间期的85%开始;(3)每次递减20ms;(4)要求E/A分离,无融合,A波无切尾;(5)同时测定MVTI、AVTI、QRS波群时限及左室应变值;(6)根据上述测定值确定最适AV间期。右房不同频率起搏时最适起搏AV间期的确定:(1)程控基本频率高于自身心率10次/分;(2)AV间期从自身PR间期的85%开始;(3)每次递减20ms;(4)要求E、A峰分离,无融合,A波无切尾;(5)在每一个AV间期时测定MVTI、AVTI、QRS波群时限及左室应变值。(6)根据上述测定值确定最适AV间期;(7)程控基本频率高于自身心率20次/分,重复上述过程进行测量。数据采用SPSS21.0进行统计分析,计量资料服从正态分布时用均数±标准差(±s)表示,非正态分布时采用中位数±四分位数间距表示,即(M±QR),符合正态性及方差齐的数据应用区组方差分析、重复测量方差分析,不符合正态分布,则应用符号秩和检验。P<0.05认为有统计学意义。结果:1窦性心律及不同频率右房起搏时最适AV间期的比较:1.1窦性心律与右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组最适AV间期的比较无统计学意义(P>0.05)。1.2窦性心律与右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组最大AVTI间的比较无统计学意义(P>0.05)。2相同AV间期时窦性心律及不同频率右房起搏时左室功能指标的比较:2.1MVTI:相同AV间期时窦性心律、右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组间的比较有统计学意义(P<0.05),窦性心律组优于不同频率右房起搏组。心率与间期的相互作用比较有统计学意义(P<0.05),心率与间期存在交互作用。2.2AVTI:相同AV间期时窦性心律、右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组间的比较有统计学意义(P<0.05),窦性心律组优于不同频率右房起搏组。心率与间期的相互作用比较有统计学意义(P<0.05),心率与间期存在交互作用。2.3 QRS时限:相同AV间期时窦性心律、右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组间的比较无统计学意义(P>0.05);心率与间期的相互作用比较有统计学意义(P<0.05),心率与间期存在交互作用。2.4左室应变:相同AV间期时窦性心律、右房起搏(高于自身心率10次/分)、右房起搏(高于自身心率20次/分)三组间的比较无统计学意义(P>0.05);心率与间期的相互作用比较有统计学意义(P<0.05),心率与间期存在交互作用。结论:1不同频率右房起搏与窦性心律相比最适AV间期无明显变化。2相同AV间期时窦性心律二尖瓣及主动脉瓣前向血流速度时间积分优于右房起搏时两项指标的变化。