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研究背景直肠前突(rectocele, RC)约见于20%的成年女性,是直肠前壁突入阴道内的一个疝,研究发现,RC与女性排便梗阻综合征(obstructed defecation syndrome,ODS)密切相关。有排便梗阻症状的RC患者主要表现为大便困难、费力、时间延长、便意频繁、便不尽感,肛门及会阴坠胀疼痛,部分患者需用手指或灌肠辅助排便等,RC是女性ODS中最常见的解剖和生理异常之一。目前对RC的病因、发病机理尚未完全阐明,大多数学者认为与分娩损伤、长期腹压增高、雌激素水平下降、胶原代谢异常、先天性或遗传缺陷、阴部神经损伤有关。约30%的患者经过饮食调节、药物及生物反馈等保守治疗能有效缓解症状,但大部分疗效不佳。由于RC很少单独存在,常合并其他盆底功能异常,加上病因和发病机理尚不十分清楚,因此手术效果很难令患者完全满意,手术仅作为保守治疗失败后的最后手段。目前治疗排便梗阻性RC的手术方式多种多样,根据入路不同可分为经肛门、经阴道、经会阴、经腹腔修补4种,每一种手术方式各具优缺点,没有哪一种方法被作为最佳术式被广泛接受。经肛门途径由于手术视野暴露好,操作便捷,可以同时处理肛管直肠内存在的其他疾患,以及疗效好、并发症少的优点,被大多数结直肠肛门病外科医生所采纳。近年来,随着吻合器技术的发展并被相继应用到直肠前突修补术中,如：经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术),吻合器痔上粘膜环切术(PPH),经肛吻合器直肠切除术(STARR)等,上述术式具有创伤小、操作简单、痛苦少、恢复快、疗效好的优点,目前在临床上被广泛推广和应用,但仍旧存在一定的并发症发生率和复发率。Bresler术是通过纵向直线切除,而PPH、STARR术是通过横向环状切除直肠前壁前突部位松弛薄弱的直肠粘膜、粘膜下和部分肌层,加固直肠前壁,恢复直肠正常生理解剖,纠正直肠容积和顺应性,降低直肠感受阈值而达到治疗目的。能否将直切和环切联合起来,即联合Bresler术和PPH术经肛门行直肠前突修补,从而达到更好的疗效,目前未见相关文献报道。为此,我们前瞻性地将Bresler术和PPH术联合经肛门行直肠前突修补,并与单纯行Bresler术、PPH术、STARR术组进行比较,通过观察四组手术前后直肠前突深度的改变、ODS评分、CSS评分、CRQOL评分的变化以及并发症发生率,来评估Bresler术联合PPH术经肛门行直肠前突修补术的疗效和安全性,并进一步评估Bresler术、PPH术、STARR术的疗效和安全性。研究目的评估Bresler术联合PPH术经肛门行直肠前突修补术治疗排便梗阻性直肠前突的疗效和安全性,并进一步评估单纯Bresler术、PPH术、STARR术治疗排便梗阻性直肠前突的效果和安全性。研究方法采用前瞻性的临床研究,选择烟台毓璜顶医院2011.11-2012.12入院接受手术治疗的112例有排便梗阻症状的直肠前突患者,按照年龄随机分为四组,分别接受四种不同方式的手术治疗：接受Bresler术治疗的26例(B组),接受PPH术治疗的30例(P组),接受STARR术治疗的28例(S组),接受Bresler术联合PPH术治疗的28例(B+P组),并于术后2个月及12个月进行随访。分别记录四组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用、围手术期并发症、术后2个月及12个月并发症；记录术前、术后2个月和术后12个月排粪造影显示直肠前突深度的改变、ODS评分、CSS评分、CRQOL评分的变化,对以上数据进行组内及组间对比分析,来评估四种术式的效果和安全性。研究结果1.术前四组患者的年龄、病史、经阴分娩的例数、合并直肠粘膜内套叠的例数、合并内痔的例数、合并肛门狭窄的例数,排粪造影显示直肠前突的深度(mm)、ODS评分、CSS评分以及CRQOL评分,差异均无统计学意义(P>0.05)。2.B+P组的平均手术时间、术中出血量,均低于S组,但差异无统计学意义(P>0.05)；B+P组平均手术时间与B组、P相比,高于该两组,差异有统计学意义(P<0.05)；B+P组术中平均出血量与B组、P组相比,高于该两组,但与P组相比,差异无统计学意义(P>0.05)；四组平均住院天数相比,差异无统计学意义(P>0.05)；平均住院费用B+P组>B组>S组>P组,四组两两相比有显著性差异(P<0.01)。3.四组患者术后2个月及12个月排粪造影显示的直肠前突深度、ODS评分、CSS评分、CRQOL评分,均较基线值明显降低,以B+P组和S组下降幅度最大,但B+P组更明显。术后2个月、术后12个月,四组患者分别进行组间比较,B+P组与S组比较,B组与P组比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明B+P组与S组、B组与P组疗效相近；B+P组分别与B组、P组相比,S组分别与B组、P组相比较,具有显著性差异(P<0.05),表明B+P组和S组具有更好的疗效。术后2个月、术后12个月四组患者排粪造影显示的直肠前突深度、ODS评分、CSS评分、CRQOL评分依次与基线值进行组内比较,均具有具有显著性差异(P<0.05)；术后12个月与术后2个月进行组内比较,上述数值有轻微增高,表明疗效略有下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。4.围手术期、术后2个月并发症发生率B+P组依次与S组、P组、B组相比,差异无统计学意义(P>0.05),但B组并发症发生率最低；术后12个月四组并发症发生率都明显下降,差异无统计学意义(P>0.05)；围手术期及术后随访期内四组都无严重并发症发生。结论1.Bresler术联合PPH术是一种安全、有效的治疗排便梗阻性直肠前突的良好术式。2. Bresler术联合PPH术治疗排便梗阻性直肠前突,其疗效与STARR术接近,甚至优于STARR术,但明显优于Bresler术、PPH术,并且在随访期内,其疗效最稳定。在近中期并发症发生率方面与Bresler术、PPH术、STARR术相比无明显差异,在围手术期及术后随访期内无严重并发症发生。3.PPH术、STARR术、Bresler术联合PPH术在治疗患者排便梗阻性直肠前突的同时,也减轻或消除了患者并存的直肠粘膜内套叠和／或内痔；Bresler术仅能减轻或消除患者并存的直肠粘膜内套叠而并不能减轻或消除患者并存的内痔。4. Bresler术、PPH术、STARR术、Bresler术联合PPH术在治疗排便梗阻性直肠前突方面都具有手术操作简单、创伤小、住院时间短、痛苦小、并发症少、安全、有效的优点,是可供选择的治疗排便梗阻性直肠前突的良好术式。但随着随访时间延长,四种术式疗效都略有下降。5. Bresler术联合PPH术治疗排便梗阻性直肠前突,由于开展时间短,手术例数少,远期疗效尚需大样本、多中心的随机对照试验以及延长随访时间进一步论证；由于该术式需两把不同的吻合器,费用较高,可能一定程度上会限制其推广和应用。