目的:本研究基于首都国医名师姚乃礼主任医师门诊脾虚证患者病历资料,从四诊信息、治法、用药规律等方面总结姚乃礼教授辨治脾虚证的思辨特点及临床经验,以传承和发展名老中医的辨证思维及临床经验,同时,基于临床实际病例证候诊断信息,分析挖掘姚乃礼教授对脾虚证证候结构的辨析,人机结合,利用专家访谈等方法,将理论研究与临床研究对接验证,形成基于名老中医经验的脾虚证证候结构特点及辨证论治经验。方法:将本人于2015年10月至2018年1月在姚乃礼主任医师门诊跟诊时采集的脾虚证患者78例(88诊次)以及中国中医科学院广安门医院门诊信息系统病例数据库2008年2月-2015年9月门诊患者中证候诊断含有脾虚证诊断的患者病历726例(3839诊次)作为回顾性研究资料,本人收集的病历原汁原味地录入EXCEL中,两类病历均使用中医临床数据预处理系统(ExtractTransform Load,ETL)导入中医临床数据仓库中,依据《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语》对病例数据按照统一标准进行规范化处理,形成全结构化的研究病例数据库,共804例(3927诊次)。通过中医临床多维检索系统、复杂网络分析法、关联规则分析等数据挖掘方法,分析脾虚证的中医疾病诊断、中医证候诊断、症状、舌脉、治法、用药的频数分布,分析治疗所用中药的性、味、归经及脾虚证的层次结构等,总结其辨治脾虚证的临床经验,以此来探究姚乃礼教授治疗脾虚证的辨证思维特点。成果:总结姚乃礼教授治疗脾虚证的临床辨治策略及临证思维。姚乃礼教授认为,在中医诊疗过程中,精准的辨证决定了之后的治疗是否能有的放矢,而认识证候本身层次结构是达成精准辨证的关键因素。以脾虚证为例,姚乃礼教授强调脾虚证的层次结构当从病因病机、兼夹证候、同疾病的关系、同脏腑经络的关系、同气血阴阳的关系来具体分析,并着重分析舌脉在辨证中的重要作用。通过研究姚乃礼教授诊为脾虚证的病例发现,本研究纳入的804例患者年龄最大值为87,最小值为5,平均值为50.44±13.10,男性有411例,女性有393例。脾虚证的常见临床表现为便溏(1151,29..31%),睡眠差(1066,27.15%),胃胀(1064,27.09%),食欲减退(801,20.40%),倦怠乏力(630,16.04%);其临床常见舌象为舌质暗红(1867,47.54%),舌质淡暗(846,21.54%),舌边齿痕(654,16.65%),舌体胖大(565,14.39%),舌苔白腻(597,15.20%),舌苔薄白(593,15.10%),舌苔黄腻(463,11.79%),舌苔薄黄(418,10.64%);临床常见脉象为脉象弦细(1480,37.69%),脉象沉细弦(869,22.12%),脉象沉细(694,17.67%),脉象弱(371,9.45%%)。脾虚证的病位除了脾脏以外,主要分布为在肝、胃、经络、心、肺等。其中,最易涉及的脏腑为肝(43.82%),其次为胃(19.95%),第三为经络(5.84%),同时也会牵及肺、肾、胆、肠等。脾虚证患者病例的证候诊断中含有病性为实,即虚实夹杂的病例诊数占总诊次数的31.67%,从虚实角度看,脾虚证患者以虚为主,属本虚标实,虚实夹杂之候。而从寒热角度看,诊断有寒热病性者占总诊数的19.47%,其中属性有热者646诊次,占有寒热病性信息总诊数的86.48%,而属性有寒者68诊次,占有寒热病性信息总诊数的9.1%,寒热错杂者33诊次,占有寒热病性信息总诊数的4.41%。脾虚证所对应的中医疾病以便秘、胃痛、胃痞、胃胀、泄泻、胁痛较为常见。本研究病例中,常见的西医疾病有慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃肠功能紊乱、脂肪肝等。姚乃礼教授针对脾虚证常用单一治法为健脾、和胃、调肝、化湿、清热等。常用药物为茯苓、麸炒白术、甘草、黄连、法半夏。常用药物性味为苦、甘、辛、温、平,药物归经以脾、肺、胃、肝、心为主。姚乃礼教授治疗胃痛脾虚证患者常用药物为茯苓、黄连、法半夏、甘草、炒白术、浙贝母、醋莪术、木香、太子参、白芍、党参。常用对药为麸炒白术与茯苓,黄连与茯苓,麸炒白术与黄连,获苓与法半夏,茯苓与甘草,木香与麩炒白术。核心处方及药物剂量约为茯苓20g、黄连9g、法半夏10g、甘草6g、麸炒白术15g、浙贝母20g、醋莪术9g、木香10g、太子参30g、白芍20g。病证结合治疗慢性萎缩性胃炎脾虚证患者的常用药物为茯苓、太子参、法半夏、黄连、麸炒白术、甘草、厚朴花、醋莪术、蜜炙甘草等。常用对药为麸炒白术与茯苓,茯苓与黄连,法半夏与茯苓,茯苓与醋莪术,太子参与茯苓。核心处方及中药剂量为茯苓20g、太子参30g、法半夏12g、黄连9g、麸炒白术15g、甘草6g、厚朴花12g、醋莪术10g、紫苏梗10g、白芍15g。结论:(1)辨证方面,姚教授认为脾虚证核心症状为便溏,胃胀,食欲减退,倦怠乏力。临床上影响睡眠的因素较多,其与脾虚证的关系还有待考究。姚教授指出脾虚证临床以复合证候较多见,兼夹证候繁多,因而常见舌脉表现并非脾虚单一证候的表现,在临床辨脾虚证时,要综合多方面信息来诊断,例如舌下络脉之象。(2)用药方面,姚教授使用的核心处方及剂量约为茯苓20g、麸炒白术15g、甘草6g、太子参20g、法半夏12g。符合四君子汤证健脾的治法特点。因单纯数据无法完全表现出姚教授本人用药特点,在经姚教授本人验证后,统计常用特色药物及剂量为丹参20g、鸡内金15g、浙贝母20g、醋莪术10g。其次使用较多的木香、豆蔻、厚朴花、紫苏梗、赤芍、当归等,这一配伍可看出,本次研究资料中脾虚证兼有气机郁滞,根据行气药配伍量可判断其气郁之轻重。同时,部分脾虚证还兼有血瘀,故而配伍了活血化瘀之药。(3)治法方面,姚教授诊为脾虚证的患者多以脾气虚为主,故治疗侧重于补气健脾。肝脾同病、脾胃同病患者占比例较大,因此在健脾同时要顾及肝、胃等研究中统计的常见脏腑病位的疾病。脾虚兼有热或脾虚日久化热的患者较多,因而在治法上对清热也有一定偏重。脾虚证兼夹证候中,如湿邪、浊邪、痰浊、气滞、瘀血等病理产物郁久化热的病机转换在临床中十分常见。因此临床辨治脾虚证的过程中,要综合分析各种相关因素,如病理产物、兼证等。并且要结合虚实寒热的病性基础,不能将寒热虚实孤立分析。(4)总体思路上,姚教授在辨治脾虚证时注重脾虚证与脏腑经络的关系、与气血阴阳的关系,要从整体上把握脾虚证,不能单顾调脾或顾此失彼。在治疗上强调气化的作用及调畅气机的重要性。同时提出研究证候要从基础证候着手,要注重个体的、具体的证候研究,由于临床患者表现复杂多样,患者多为多个证候同时并见的复杂证候,此时,要注意辨基本病机,或结合具体疾病,分步、分层次精准辨证,为临床用药提供依据。