前言　　 目前急性心肌梗死(AMI)已成为导致老年人致残和死亡的主要原因,是冠心病最严重的一种类型,为社会医疗体系及社会带来沉重的经济负担。世界卫生组织(WHO)预计到2020年,每年将有2.5亿人口患有心血管疾病,冠心病将成为致死的首位病因。因此,积极防治AMI的危险因素对减少病死率,提高AMI患者的生存质量是非常重要的。急性心肌梗死(AMI)发病是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继之血栓形成,血管急性闭塞而引起的,而血管闭塞以后心肌通常需要6小时以上方发生全层透壁性坏死。治疗AMI的关键是尽早实施冠脉血运重建术,迅速使闭塞的梗死相关冠脉(IRA)再通,从而改善AMI患者的近期和远期预后。目前,AMI冠脉血运重建的方法主要是溶栓疗法和经皮冠脉介入治疗(PCI)。PCI在增加血管再通率,降低死亡率,减少再梗死及出血并发症方面优于溶栓治疗,因此在有条件的医疗机构已成为AMI治疗的一线方法。但是临床上一部分AMI病人虽然经过了急诊PCI以及其它如抗凝、抗血小板等药物的充分治疗,仍然会在近期发生各种心脏事件,已有研究文献报道了AMI是否再发的影响因素,但并未得到确定的结论,关于AMI再发时间长短的影响因素也未见系统报道。故拟以某大学附属医院循环内科再次入院的AMI患者为研究对象,调查分析AMI患者第一次PCI术后至再发入院的时间间隔及相关因素,从而为改善AMI患者介入支架治疗后不良预后提供依据。　　 对象与方法　　 一、研究对象来源　　 采用回顾性病例分析,自2004年11月至2011年11月收集在中国医科大学附属第一医院循环内科因AMI住院接受PCI介入治疗后再发的连续病例共100例。记录其再发时间间隔,并填写调查表及记录相应的辅助检查结果。AMI诊断标准依据美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)2007指南。　　 二、入选标准及排除标准　　 入选标准为既往成功植入支架;所有操作在24h内完成;冠状动脉造影提示至少一支血管狭窄≥70%;首次介入支架治疗和再次治疗均在我院进行,且病历资料完整真实。　　 排除标准为行急诊补救性PCI急性心肌梗死患者;合并其他心脏病患者如扩张型心肌病、风湿性心脏病、肥厚性心脏病等;合并肝、肾功能不全及严重心功能不全者;合并脑血管意外或其他神经系统疾病者;合并感染、肿瘤、血液系统或免疫系统疾病者;合并甲状腺功能亢进及结缔组织病;病历资料不完整。　　 三、研究内容　　 入选病历由两人查阅,独立填入调查表,而后交叉核对,一致性比较,基本数据一致。调查表内容包括再发AMI患者距离第一次AMI行PCI的时间间隔。患者一般资料:包括年龄、性别、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、吸烟史、饮酒史、心梗部位、高血压病史、糖尿病病史、心脑血管病家族史及其他因素等。实验室检查结果:心肌酶谱(肌酸激酶,CK;磷酸肌酸激酶同工酶,CK-MB;心肌肌钙蛋白I,cTnI;乳酸脱氢酶,LDH;天冬氨酸转氨酶,AST)、凝血指标(凝血酶原时间,PT;部分活化的凝血酶原时间,APTT;纤维蛋白原,Fg)、血脂(总胆固醇,TC;甘油三酯,TG;低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C;高密度脂蛋白胆固醇,HDL-C)和肾功指标(尿酸,UA)等。超声心动图指标:左室射血分数(LVEF)、左房舒张末径(LADD)、左室舒张末径(LVDD)、右室舒张末径(RVDD)等。既往造影资料及植入支架资料:穿刺部位、病变血管支数、病变部位、支架来源等。　　 四、数据处理及统计　　 统计分析:采用SAS9统计软件进行统计分析。对于计量资料,其中数据如符合正态分布,具有方差齐性,描述时采用均数±标准差,假设检验时采用参数检验,主要方法为成组t检验、方差分析等;其中数据如不符合正态分布,方差不齐,描述时采用中位数及四分位间距,假设检验时采用秩和检验。多因素分析采用广义可加模型。统计学上的检验水准为α=0.05。　　 结果　　 不同年龄再发时间间隔具有统计学差异(P=0.000),表现为年龄≤60岁AMI患者再发时间显著长于年龄在60-70和≥71岁年龄组患者。有饮酒习惯的AMI患者再发时间短于没有饮酒习惯的患者,两组差异有统计学意义(P=0.000)。CK(P=0.001)、AST(P=0.011)、cTnI(P=0.008)、PT(P=0.026)、Fg(P=0.000)、LDL-L(P=0.000)异常均与AMI患者的再发时间关系显著。多支血管病变的再发时间短于其他支数(P=0.000)。遵从医嘱服药的患者其再发时间长于依从性不好的患者(P=0.016)。多因素广义可加模型分析显示Age、SBP、Fg和LDL-C可能是AMI患者支架植入后再发时间不同的独立影响因素。　　 讨论　　 AMI是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞,所产生的心肌严重的缺血和坏死。其主要的病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块由于某些原因诱发了斑块破裂,坏死或出血诱发血栓形成,从而产生了冠脉急性狭窄或者闭塞。AMI起病急而凶险,死亡率高,预后差,是冠心病极其危重的表现类型。而血管闭塞以后心肌通常需要6小时以上方发生全层透壁性坏死。动物实验及临床研究均己证明,如果在该时间窗口内使闭塞冠状动脉再通,可明显缩小心肌梗死面积,并改善心功能。治疗AMI的关键是尽早实施冠脉血运重建术,迅速使闭塞的梗死相关冠脉再通,恢复心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流和心肌灌注,才能挽救缺血心肌,缩小梗死面积,保护心室功能,从而改善AMI患者的近期和远期预后。目前,AMI冠脉血运重建的方法主要是溶栓疗法和PCI。PCI在增加血管再通率,降低死亡率,减少再梗死及出血并发症方面优于溶栓治疗,因此在有条件的医疗机构已成为AMI治疗的一线方法。但是临床上一部分AMI病人虽然经过了急诊PCI以及其它如抗凝、抗血小板等药物的充分治疗,仍然会在近期发生各种心脏事件,进而影响到病人的生活质量。本次研究的单因素非参数检验分析显示,年龄、饮酒、心肌损伤标志物,PT、Fg、LDL-L、病变血管支数、梗死相关血管、遵医嘱服用依从性,可能是AMI患者支架植入后再发时间不同的影响因素。多因素广义可加模型分析显示Age、SBP、Fg和LDL-C可能是AMI患者支架植入后再发时间不同的独立影响因素。　　 本研究的局限性:①本研究为回顾性调查分析,个别病例资料不全,因而有些临床因素未能加以分析。②所有患者均为单中心心内科住院治疗患者,仅代表本中心住院病人情况。③严格限制了入选人群,有的患者再发后到外院就诊,我们无法获取这部分患者的造影资料,因此并非所有既往支架植入并且再发的患者均能入选,同时也限制了人选的患者数量,造成样本数量较小。　　 总之,我国AMI患者血管重建术后危险因素控制情况还远远不够理想。应制定符合我国实际情况的AMI二级预防指南,尤应加强血管重建术后的随访干预与宣教,努力缩小循证指南与临床实践的差距,将我国AMI的二级预防提高到一个新的水平。　　 结论　　 单因素非参数检验分析显示,年龄、饮酒、心肌损伤标志物,PT、Fg、LDL-C、病变血管支数、梗死相关血管、遵医嘱服用依从性,可能是AMI患者支架植入后再发时间不同的影响因素。多因素广义可加模型分析显示Age、SBP、Fg和LDL-C可能是AMI患者支架植入后再发时间不同的独立影响因素。