社会医疗保险在保障人们就医权的同时，由于道德风险的存在，不断面临着参保者欺诈的风险。参保者的欺诈行为是理性的，受到了效用最大化目标的约束。本文的目的在于建立一个合理的效用模型分析参保者的欺诈行为，为我国社会医疗保险制度的完善提供合理化的建议。本文借鉴健康需求函数，通过健康资本这一中间变量将医疗服务与效用水平联系起来；同时假设参保者欺诈表现在医疗服务的过量购买上，从而将欺诈与效用水平联系起来。进一步分析后认为，参保者的欺诈行为受到了医疗卫生支出C1、用于生产健康的其他商品的支出C2、除健康以外消费的其他商品的数量Z以及欺诈成本的影响。将上述影响因素区分为正向影响因素和负向影响因素，并根据这些影响因素建立参保者欺诈行为的分析模型。随后运用欺诈模型对社会医疗保险参保者欺诈案例进行分析。研究发现，参保者的欺诈行为只有通过提高健康资本存量或增加其他商品的消费才能达到提升参保者效用水平的目的。参保者通过多开药品贩卖、将参保凭证转给他人使用等欺诈行为获取额外的收益，而这些额外收益则通过增加其他商品的消费达到提升效用水平的目的。参保者欺诈行为带来了效用的提升，而欺诈行为的成本却很小，这正是欺诈行为猖獗的原因，因此，反欺诈的重点应着眼于两处：一是从制度上减少参保者欺诈行为的效用，二是提高参保者欺诈行为的成本。