背景：前交叉韧带位于膝关节内,是维持膝关节动态和静态稳定的重要结构,长度大约38mm,直径约10mm,上止点位于股骨外侧髁的内侧面,下止点位于胫骨髁间棘前缘,其主要作用是在膝关节运动中,防止胫骨过度前移和旋转,使人体能完成各种复杂的活动。前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束,当膝关节进行弯曲活动时前内侧束呈紧绷状态,伸膝活动时后外侧束紧绷,可见前交叉韧带在膝关节活动中起重要的稳定作用,不幸的是,如此重要的结构发生断裂病例非常多,2014年有200000前交叉韧带断裂的病例,并且每年都有增加的趋势。前交叉韧带断裂经常发生在体育活动中,膝关节剧烈的翻转,使前交叉韧带过度拉伸,导致韧带损伤甚至完全断裂。对于前交叉韧带完全断裂的患者,利用自体骨-髌腱-骨移植或半腱肌加骨薄肌在关节镜下重建前交叉韧带是首选治疗方案。随着关节镜技术的发展,排除手术失误和术后不合理的康复等原因,前交叉韧带重建术后移植的肌腱再次松弛或再次断裂的病例报道较少。而单纯地前交叉韧带损伤,尚有纤维束连接,使用膝关节外固定支具固定一段时间,韧带可以恢复到伤前一定程度,基本可以达到稳定膝关节稳定性的要求。膝关节前交叉韧带断裂时患者自觉膝关节内有撕裂声,随后膝关节无力,行走不稳,剧烈疼痛,关节腔内迅速充血、肿胀,膝关节周围可见皮下瘀斑,Lachman试验和前抽屉试验阳性,膝关节磁共振平扫可基本诊断前交叉韧带是否有损伤。前交叉韧带断裂的病例逐年增多,多发生在体育运动中,患者通常较年轻,对膝关节的功能要求较高,需要最大程度地恢复膝关节功能。当前关节镜下重建前交叉韧带的技术得到高度发展,手术创伤小,治疗效果佳,自体肌腱移植的手术方案经济,大大减轻了患者的经济负担。关节镜手术室可探查半月板的损伤并可及时处理干预,手术对软组织干预小,操作范围主要在关节腔内,因此对血运的影响也不大,术后感染几率低。但是关节镜下重建前交叉韧带术后需要对膝关节进行伸直位制动以利于重建后的前交叉韧带良好生长,以使股骨、胫骨的骨道骨性愈合,因此加大了膝关节粘连的可能性。膝关节内纤维增生、粘连等原因导致膝关节活动受限,以及术后长期制动导致股四头肌、小腿三头肌肌力下降、本体感觉异常等术后后遗症出现的可能性非常高,这些后遗症可能比前交叉韧带断裂带来的影响更严重。患者术后关节僵硬,生活和运动受限,势必会影响术后的满意度,对我国脆弱的医患关系造成严重挑战,一旦关节粘连,再强行行关节屈伸活动的话患者往往因为剧烈疼痛而无法忍受,只能选择麻醉下手法松解、关节镜松解甚至切开松解。再次返院接受手术,无疑对患者的身体、身心和经济造成严重负担,也浪费了我国本就已经严峻的医疗资源。因此,膝关节前交叉韧带重建术后康复显得尤为重要。由于韧带和膝关节活动的复杂性,以及重建的韧带恢复过程的特殊性,到目前为止,还没有得出术后康复手段、时间和强度的标准。大量文献报道了自己的康复经验,各康复方案得到一定程度满意的临床效果,但是术后症状仍然存在,原因主要集中在康复的起始时间和康复强度的不确定,在这两方面,国内外的实验得出的结论存在很大的分歧。近些年进行了很多关于“激进”和“保守”的康复方案的对照研究。国内大多支持“保守”的康复方案,因为前交叉韧带重建术后,韧带相对脆弱,胫骨和股骨的骨道也未完全愈合,过早的运动可能导致韧带松弛甚至断裂。而国外相当多的医生开始倾向于“激进”康复方案,大大降低了膝关节粘连和下肢肌肉萎缩的可能性,但是是否对重建的韧带有不良影响尚不得而知。而且早期高强度的锻炼势必引起膝关节剧烈疼痛,无论是“激进”或是“保守”康复,术后都存在并发症。因此,膝关节前交叉韧带重建术后,开始康复锻炼的时间、锻炼的强度以及锻炼过程中如何减轻患者的疼痛是目前亟需研究的课题。目的：本研究的目的主要包括三个方面：1,膝关节前交叉韧带关节镜下重建术后更早的进行锻炼,促进患者膝关节早期康复,防止术后膝关节粘连以及下肢肌肉萎缩,更早的进行日常生活以及体育锻炼；2,术后更早、更高强度的锻炼,并严格监督膝关节是否因激进康复而导致不良事件,如“雨刷效应”和“蹦极效应”,重建韧带是否有松弛、移位,以及股骨和胫骨骨道是否良好愈合；3,术后更早和更高强度的膝关节锻炼,势必引起关节疼痛,采用中药熏洗,减轻患者断裂过程中的疼痛,使激进康复能够有效进行,提高患者满意度。方法：1、病例的选择以及病例分组纳入广州市正骨医院2014年至2015年间60例膝关节前交叉韧带损伤的患者,经膝关节磁共振平扫后诊断为前交叉韧带完全断裂,排除有膝关节骨折,符合关节镜重建韧带的手术指征。其中男39例,女21例。年龄17-34岁,两组年龄无统计学差异。均为非接触性损伤,因打篮球致伤31例,羽毛球19例,足球2例,网球3例,跳高4例,因公交车急刹车扭伤1例。所有患者由同一科室医生采用相同手术方案完成手术,采用自体同侧半腱肌和股薄肌重建前交叉韧带,重建韧带2.8cm,股骨端用Endo-button固定,胫骨端用可吸收挤压螺钉加门形钉固定。术后样本按康复方案的不同随机分为两组,“激进”康复组和保守康复组各30例。术后所有患者用棉花腿加压包扎并伸直位固定,予抬高患肢、膝关节局部冷敷、止痛、抗炎等处理。术后第一天即鼓励患者伸直位主动抬高患肢以及股四头肌等长收缩等锻炼。“激进”康复组术后第二天去除棉花腿,改用膝关节外固定支具固定,调整外固定支具活动范围为0°-90°(0°位完全伸直位),鼓励患者在外固定支具设定范围内非负重主动屈伸膝关节,并配合持续被动活动机活动,术后1周允许部分负重做下蹲锻炼,术后2周去除外固定支具,拆线,允许拄拐部分负重行走,嘱加强膝关节主动屈伸锻炼。并每天用中药颗粒熏洗膝关节。保守康复组术后第二天去除棉花腿,用膝关节外固定支具伸直位固定,第二周外固定支具设定为0°-90°,第四周外固定支具设定为0-120°,允许拄拐部分负重行走,至第六周去除支具。2、实验数据收集样本均获得随访观察,术后第7-10天出院,伤口无感染,I型甲级愈合。出院后遵医嘱锻炼,术后第2、4、8周返院复查,收集实验所需数据,包括术后2、4、8周的膝关节最大屈曲度、大腿和小腿周径、Lsholm Score、IKDC评分以及VAS评分。行相关体格检查如前、Lachman试验排除韧带松弛和断裂,影像学检查排除“雨刷”和“蹦极”效应导致的骨道扩大或不愈合,确认内固定物稳定未发生移位。所有患者膝关节未发现韧带松弛、骨道扩大及内固定物移位等不良事件。患者主动屈曲膝关节至最大角度为膝关节最大屈曲度(完全伸直位为0°)。大腿周径差的计算方法为患侧髌骨上极10cm大腿周径,减去健侧髌骨上极10cm周径；小腿周径差为患侧髌骨下极10cm小腿周径,减去健侧髌骨下极10cm小腿周径,大、小腿周径数据均测量三次,取平均数。以问卷的形式获取Lysholm评分和IKDC评分,Lysholm评分为Lysholm在1982年发表的Lysholm膝关节功能评分表,IKDC为2001年的国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评分系统。疼痛评分采用VAS视觉模拟评分法.3、统计学方法以上所有数据均在术后第2、4、8周收集。运用SPSS 21.00软件进行数据统计分析,计量资料采用两样本独立t检验进行显著性分析,比较术后第2、4、8周两组膝关节最大屈曲度、大腿和小腿周径、Lysholm评分、IKDC评分和VAS评分,计量结果以均数±标准差表示,P<0.01为有统计学意义,检验标准α=0.05。4、结果两组在年龄、性别方面无统计学意义(P>0.05),随访过程中严格观察,未发现不良事件。膝关节最大屈曲度：所有患者均能完全伸直膝关节,未见屈曲挛缩与伸膝迟滞。术后2周两组膝关节最大屈曲度无差异,术后第4周、8周“激进”康复组较保守康复组膝关节最大屈曲度分别改善8.97°和11.17°,有统计学意义(P<0.01)。大腿周径：考虑术前膝关节周围存在肿胀,所以术前大腿周径未测量,默认为Ocm。术后第2周两组大腿周径无统计学意义,术后第4周和第8周,“激进”康复组较保守康复组分别改善1.49cm和0.73cm,数据有统计学意义(P<0.01)。小腿周径：术前小腿周径未测量,默认为Ocm。术后第2周两组小腿周径无统计学意义,术后第4周和第8周,“激进”康复组较保守康复组分别改善0.41cm和0.37cm,有统计学意义(P<0.01)。膝关节Lysholm评分：术前和术后2周两组Lysholm评分无统计学意义,术后第4周和第8周“激进”康复组Lysholm评分分别较保守康复康复组高6.13和7.27,有统计学意义(P<0.01)。治疗前后根据膝关节Lysholm评分标准评分,改善率%=(治疗后评分-治疗前评分)／(100-治疗前评分)×100%,改善率超过65%为显著有效,改善率为30%-65%为有效,改善率低于30%为无效,术后8周“激进”组总有效率86.4%,保守组为63.7%,计数资料采用X2检验进行显著性分析,计算结果有统计学意义(X2=7.982,P<0.01)。膝关节IKDC评分：术前和术后2周两组IKDC评分无统计学意义,术后第4周和第8周“激进”康复组IKDC评分分别较保守康复康复组高4.73和8.20,数据有统计学意义(P<0.01)。主观满意度：患者术后第8周满意度等级分为：很差、差、一般、好、很好。进行Mann-Whitner U检验,激进康复组主观满意度高于保守康复组,有统计学意义(P<0.01)。VAS评分：从术后第四周开始,至术后第八周,激进康复组的VAS疼痛评分优于保守康复组。5、结论：1、膝关节前交叉韧带关节镜下重建术后,早期拆除外固定支具行屈伸锻炼未发现韧带移位、断裂、骨道愈合不佳等不良事件。2、术后早期高强度锻炼有效促进患者膝关节康复,预防膝关节粘连,防止下肢萎缩,提高患者满意度,降低二次松解手术的概率。3、术后“激进”康复锻炼过程中配合中药熏洗,有助于膝关节屈伸锻炼,防止关节粘连,并减轻锻炼过程中的疼痛。