研究目的基于血管显微吻合技术的口腔颌面部修复重建手术是目前治疗复杂颅颌面缺损的强有力手段。近十年来,随着皮瓣外科发展迅速,各皮瓣的解剖学特点的基本明确,各类皮瓣都形成了完整的体系,血管化游离皮瓣修复口腔颌面部缺损已经越来越普及。而各种肌皮瓣和骨肌皮瓣的灵活应用和显微外科器械的发展,使口腔颌面部的修复重建外科更加的功能化和个性化。但是,血管化游离皮瓣的制备过程仍需要丰富的外科经验,手术时间长、复杂情况多,目前仅大型三甲医院开展较多。因为术后的皮瓣坏死常常导致再次的手术、住院周期延长和更高住院费用的产生,容易产生医疗纠纷和不良事件。在显微外科开展的早期,皮瓣的失败率高达20%左右,不发达国家和地区甚至更高。随着技术的娴熟和器械的更新进步,皮瓣的失败率也逐步下降,医疗发达的欧美国家和我国最强的颌面外科医疗中心报道的皮瓣成功率在98%-90%之间。显微外科对医生的技术要求和对患者自身条件要求较普通手术都要高,因为其伴随着更高的失败风险和失败后的后续医疗甚至纠纷更多,包括供区的巨大创伤、受区的二次修整以及术后长时间的创面处理等。总而言之,血管化游离皮瓣失败的代价对于医患双方都是高昂的,我们希望皮瓣的坏死率和并发症越少越好。因此,通过研究和了解哪些因素会导致皮瓣失败率的增加,哪些术中的操作和应对措施能降低皮瓣失败的发生率非常的重要。然而,目前医学界尚无完善的游离皮瓣风险评估体系以及皮瓣围手术期的管理指南。本次研究的目的就是通过我们口腔医疗中心近五、六年的临床经验总结,以及大量的文献查阅和学习,希望能初步建立游离皮瓣风险评估体系和管理机制。影响皮瓣的因素有很多,从治疗时间的角度来划分这些影响因素,可以分为术前因素、术中因素和术后因素;从医患双方角度又可以分为患者自身体质的客观因素和医生医疗主观因素。其中术前的风险因素主要是患者自身的全身情况为主,也就是说这些因素是既定事实的,比如肥胖、吸烟、糖尿病、高血压等,是医生无法改变的客观因素。另外医生做出的皮瓣类型的选择也是术前所拟定的,它可能随着不同医生的理解发生选择的变化,因此皮瓣类型的选择是医生的主观因素。术中因素主要是医生手术操作过程中对皮瓣存活率的产生影响的一些因素,例如受区血管的选择、吻合工具的选择,手术时间的长短等,这些也都属于主观因素。术后的风险因素报道极少,因为对于显微外科手术患者术后的处理行业早已达成共识,术后头位的摆放、血管活性药物的使用、术区的引流等都有易于皮瓣的存活。为什么本次研究要先将这些风险因素进行归类和划分呢?因为既往的很多研究存在着误区,术中的主观因素之间存在着可能的相互干扰和混淆,单变量的回归分析是不准确的,可能会导致数据统计出现偏差。先对各种风险因素进行分析和分类,有助于我们的数据统计分析。我们既要对患者术前全身因素的评估;也要了解术中风险因素的管控、有益因素的选择;这些都需要我们进一步的研究。为达到这一目的,我们回顾了 2013年3月-2019年2月全部共297位游离皮瓣患者的临床资料,通过对297例患者的风险因素和手术结果的数据分析,筛选出一些皮瓣失败的高危因素和皮瓣成功的促进因素,这样可以让我们优化患者的手术选择,有效的干预危险因素,降低皮瓣失败的风险。研究方法1.回顾分析297例患者的术前全身因素,包括性别、年龄、身高、体重、肥胖(BMI指数)、糖尿病、高血压、吸烟、皮瓣类型选择,根据不同的因素对患者进行分组,详细记录每组患者的临床资料和皮瓣预后,应用SPSS软件卡方检验和多因素逻辑回归分析来分别计算这些术前因素与皮瓣存活率的相关性。2.回顾性对照研究术前新辅助化疗对血管化皮瓣的影响。在297例患者中,2017年7月至2019年2月共有26例患者术前使用新辅助化疗,以这26位患者作为观察组,取同时间段34例未接受新辅助化疗的皮瓣患者作对照组,应用SPSS软件四格表卡方检验计算术前化疗对皮瓣存活有无影响。3.回顾性研究手术医师主观的临床因素的风险评估,包括静脉显微吻合器的使用、受区血管的选择、术中吻合口扩血管药物的使用等。应用SPSS软件的卡方检验和多变量逻辑回归分析297个游离皮瓣手术的术中主观因素与皮瓣存活率的相关性,因为皮瓣类型的选择与术中因素密切相关且同属于主观因素,各因素相互之间存在混杂因素,因此皮瓣类型也纳入到多变量回归曲线分析中。研究结果1.回顾性分析了297位接受游离皮瓣修复术的患者的术前临床资料,其中男性患者221例,女性患者76例,年龄最长者79岁,最幼者12岁,平均年龄为53.56岁。患者疾病部位分布情况:颊部72例(23.99%),牙龈45例(15.20%),颌骨57例(19.26%),舌部77例(26.01%),口底21 例(7.09%),腭部 13例(4.39%),咽部2例(0.68%),唇部5例(1.69%),面部皮肤3例(1.01%),腮腺2例(0.68%)。术前所有患者均未做放射治疗。术前的风险因素统计学分析得到以下结果,其中单因素卡方检验分析结果:皮瓣类型选择p=0.476;糖尿病p<0.01;高龄患者p=0.729;BMI指数p=0.523;吸烟史p=0.588;高血压史p=0.854。再用多变量逻辑回归分析得出以下数据:皮瓣类型选择p=0.254;糖尿病p<0.01;高龄患者p=0.362;BMI指数p=0.768;吸烟史p=0.834;高血压史p=0.732。2.对新辅助化疗后行血管化皮瓣手术的患者进行分析对照研究,26例化疗后患者出现1例皮瓣坏死,存活率为96.15%,34例未接受化疗的患者中出现4例皮瓣坏死,存活率为88.24%。应用SPSS软件进行卡方检验分析p=0.271。3.回顾性分析了297位接受游离皮瓣修复术的患者术中操作记录,其中使用Couple微血管吻合器吻合静脉83例,其中失败5例,失败率6.02%;其余214例显微镜下手工缝合血管,失败29例,失败率13.55%;在血管选择的不同组里,非常规血管吻合患者共68例,其中失败17例,失败率25.0%;选择常规血管吻合的229位患者有17例发生了皮瓣坏死,失败率7.42%,卡方检验结果p<0.01;术中使用血管活性药物患者147例,皮瓣坏死9例,失败率6.12%;未使用血管活性药物患者150例,皮瓣坏死25例,失败率16.67%,卡方检验结果p=0.004。最后用多因素风险回归分析吻合血管的选择和血管活性药物的使用对游离皮瓣的预后有直接的影响:皮瓣类型p=0.684;血管吻合方式p=0.318;血管活性药物使用p=0.045;不同的吻合血管选择p<0.01。研究结论1.血管化游离皮瓣的术前因素中仅糖尿病是高危风险因素。在研究中通过文献回顾,发现术前的放疗会大大增加手术的难度,多数学者认为术前放疗会增加皮瓣坏死的风险,因此我们认为放疗也是术前的危险因素之一。2.本研究通过统计术中操作的不同点并进行分组对照研究,发现用非常规血管进行显微吻合会给皮瓣带来额外的风险,而术中使用罂粟碱扩张吻合血管能减少皮瓣坏死的发生。而使用显微血管吻合器并没有比手工吻合血管带来更加高的皮瓣成功率,但是可以减少手术医生的操作时间。查阅大量文献后我们发现手术过程补液>7L也是皮瓣预后不佳的术中风险因素。3.根据数据的分析结合文献的回顾,将不同的风险因素综合评估,初步建立皮瓣风险评估体系。