研究背景与目的孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders,ASD）患儿中约50%～80%的患儿共患一种或多种睡眠问题,且随年龄增长日趋增多。与无睡眠障碍的ASD患儿相比,共患睡眠障碍的患儿常常存在更严重的语言障碍、社交障碍、问题行为和情绪问题,严重影响患儿的康复疗效。ASD患儿睡眠评估包括主观评估和客观评估,主观评估有儿童睡眠习惯调查问卷、家庭睡眠习惯调查、Achenbach儿童行为量表,其可测量入睡时间、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、夜醒情况及睡眠习惯、白天习惯、日常行为等,上述每个量表都有自身的优点和局限性,任何单一量表都不能全面评估ASD患儿的睡眠行为情况。客观评估则包括多导睡眠图、腕表式体动记录仪、视频记录仪,可用于测量睡眠质量或睡眠结构;由于客观评估成本高且操作困难、繁琐,故在临床实践中较少应用。相关研究已证明,睡眠行为教育与治疗是治疗ASD患儿睡眠障碍的最主要方法,但由于ASD患儿睡眠障碍的确切病因尚不完全清楚,以致于睡眠行为教育与治疗对不少ASD患儿睡眠改善不明显。目前尚未发现有针对ASD患儿睡眠障碍的特效药物或治疗方法。国外文献报道重复经颅磁刺激（repetitive tcranial magnetic stimulation,rTMS）可通过抑制ASD患儿前额叶背外侧区,调节不同皮质回路的功能,从而改善睡眠行为症状,但该研究样本量小,且未阐明作用机制。因此,本研究的目的为:观察与单纯睡眠行为教育与治疗相比,rTMS结合睡眠行为教育与治疗对ASD患儿睡眠障碍的临床疗效。方法从2019年1月-2020年12月在清远市妇幼保健院儿童心理科诊治的381例2岁-6岁ASD患儿中选择符合入选标准的234例共患睡眠障碍的患儿。按监护人意愿（研究人员说明睡眠障碍对ASD患儿的危害及rTMS和睡眠行为教育与治疗的作用,监护人知情同意后自由选择治疗方案）将234例ASD共患睡眠障碍的患儿分为对照组和研究组;对照组采用睡眠行为教育与治疗（包括:针对照顾者进行睡眠行为教育、制定入睡程序表、建立睡眠常规、制定规律的作息时间和行为治疗等）针对患儿睡眠问题连续在家中进行4周的睡眠行为治疗。研究组采用rTMS结合睡眠行为教育与治疗,rTMS由研究人员在医院进行操作,首次治疗时需测定静息运动阈值,使用单脉冲模式刺激右手拇指运动区皮层（Cz点）,刺激10次,其中5次可以诱发拇短展肌运动（诱发拇短展肌的诱发电位达到50μV以上）,则该刺激强度为静息运动阈值;由于儿童大脑皮层发育不成熟和ASD患儿自身存在语言、社交障碍等原因,其静息运动阈值更有可能无法检测。刺激部位为左前额叶背外侧区,刺激频率为1Hz,刺激强度为90%静息运动阈值×2.88T（对不能测出阈值的患儿采用固定的刺激强度40%×90%×2.88T）,1000脉冲/秒,刺激10秒,刺激个数10个,间歇10秒,重复45次,治疗时间15分钟/次,5次/周,连续治疗4周。4周后两组患儿继续在家中进行睡眠行为教育与治疗12周。由研究人员对不良事件进行监测;rTMS治疗严重的不良事件包括诱发癫痫发作、头痛、头晕、听力及视力问题等。研究人员发现上述症状时及时记录在科研记录本上,经分析原因后是由rTMS治疗引起的严重不良事件将停止治疗。在基线期采用儿童孤独症评定量表（CARS）评估患儿核心症状严重程度,在基线期、治疗4周时及治疗16周时分别采用儿童睡眠习惯调查问卷、家庭睡眠习惯调查、Achenbach儿童行为量表评估患儿睡眠症状、睡眠习惯和日常行为。所有研究数据录入Excel表格,建立睡眠数据库;运用SPSS 25.0进行统计分析,性别比较采用卡方检验,计量资料用（X±s）表示,采用独立样本t检验、重复测量方差分析、协方差分析、Spearman进行统计分析;以P<0.05为差异有统计学意义。（试验注册号:ChiCTR2000032605,伦理批件号:2020-KY-024）。结果1.一般资料和基线数据234例ASD共患睡眠障碍患儿纳入研究程序,其中35例患儿由于各种原因中途退出本研究;最终,研究组101例,对照组98例患儿顺利完成了本研究。两组患儿性别比例经卡方检验,差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿年龄、CARS评分、儿童睡眠习惯调查问卷总分、家庭睡眠习惯调查总分、Achenbach儿童行为量表总分,经独立样本t检验,差异均无统计学意义（P>0.05）。2.治疗前后两组患儿儿童睡眠习惯调查问卷各睡眠因子分值变化比较（X±s）治疗4周对照组各睡眠因子分值较治疗前减小,在CSHQ总分、睡眠抵触、入睡延迟、夜醒、异态睡眠、白天睡眠方面改善明显,差异具有统计学意义（P<0.05）;而在睡眠持续时间、睡眠焦虑和睡眠呼吸障碍方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）。研究组各睡眠因子及总分分值较治疗前也减小,在CSHQ总分、睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍、白天睡眠方面改善明显,差异具有统计学意义（P<0.05）;而在睡眠持续时间方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）。治疗16周时对照组和研究组各睡眠因子及总分分值与治疗前相比均减小,睡眠改善明显,且差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组与对照组相比,在CSHQ总分、睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠方面,研究组改善好于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;但在改善睡眠持续时间、睡眠呼吸障碍、白天睡眠方面,两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。3.治疗前后两组患儿家庭睡眠习惯调查各睡眠习惯因子分值变化比较（X±s）治疗4周时对照组FISH总分、白天习惯、睡眠环境、睡眠常规、睡前父母行为分值较治疗前增大,在改善睡前父母行为方面,差异具有统计学意义（P<0.05）;而在FISH总分、白天习惯、睡眠环境、睡眠常规方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）;相反,在入睡前习惯方面,其分值减小,入睡前习惯变差,差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组各睡眠习惯因子分值较治疗前也增大,在FISH总分、白天习惯、入睡前习惯、睡眠常规改善明显,差异具有统计学意义（P<0.05）;而在睡眠环境、睡眠前父母行为方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）。治疗16周时对照组各睡眠习惯因子及总分分值与治疗前相比均增大,睡眠习惯改善明显,且差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组FISH总分、白天习惯、入睡前习惯、睡眠常规、睡前父母行为分值较治疗前也增大,睡眠习惯改善明显,且差异具有统计学意义（P<0.05）;而在睡眠环境方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）。研究组与对照组相比,各睡眠习惯因子及FISH总分,研究组改善好于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）4.治疗前后两组患儿Achenbach儿童行为量表各行为因子分值变化比较（（？）±s）治疗4周时对照组各行为因子和总分与治疗前相比,在改善睡眠问题方面,差异具有统计学意义（P<0.05）;但在CBCL总分、社交退缩、抑郁、躯体诉述、攻击行为、破坏行为方面,差异无统计学意义（P>0.05）。研究组各行为因子和总分分值与治疗前相比减小,在改善行为症状和CBCL总分方面,差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗16周时对照组各行为因子和总分与治疗前相比,各行为因子及CBCL总分分值均较前减小,在改善CBCL总分、抑郁、睡眠问题、躯体诉述、攻击行为、破坏行为方面,差异具有统计学意义（P<0.05）;而在社交退缩方面虽有改善,但差异未至统计学意义（P>0.05）。研究组各行为因子及CBCL总分分值则较治疗前明显减小,日常行为较前明显改善,差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组与对照组相比,在抑郁、躯体诉述、攻击行为方面,研究组改善好于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;但在改善社交退缩、睡眠问题、破坏行为、CBCL总分方面,两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。5.不良事件rTMS治疗过程中无患儿出现癫痫发作、头痛、头晕、听力及视力问题等严重不良事件,有9例患儿照顾者反应在第1周rTMS治疗时患儿出现兴奋、激惹症状,研究人员未做特殊处理,第2周治疗时患儿无不适,直至完成研究。结论睡眠行为教育与治疗能较好的改善学龄前ASD患儿睡眠行为及习惯。rTMS结合睡眠行为教育与治疗则能更好的改善ASD患儿的睡眠抵触、入睡延迟、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、睡眠习惯及情绪行为。rTMS应用于学龄前ASD患儿安全可耐受,没有严重的不良事件。