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目的1.通过循证评价研究,对具有清湿化瘀功效的18种上市中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)的有效性和安全性进行全面分析与证据评级,为“中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症临床应用指南”的制定提供循证医学证据,同时为中成药上市后再评价提供新的研究思路和方法。2.通过实验研究,观察具有清湿化瘀功效的上市中成药妇炎舒胶囊对SPID模型大鼠子宫组织炎症性病理改变、子宫组织炎症评分、Krüppel样因子4(Krüppel-like factor 4,KLF4)、Toll样受体/髓样分化因子88(Toll-like receptors/Myeloid differentiation factor 88,TLRs/MyD88)信号通路相关因子,及炎性细胞因子白细胞介素-6(Interleukin-6)、白细胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)的影响,并分析其相关性,探索妇炎舒胶囊治疗SPID的疗效机制、作用环节和关键靶点。方法1.文献研究:清湿化瘀类中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症的系统评价系统检索Cochrane临床对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库和国内外临床试验注册库及国内外指南文库,检索时间从建库截至2019年12月31日,手工检索会议论文、标准文件或专著。纳入具有清湿化瘀功效的上市中成药治疗SPID的临床试验。使用End Note X8软件进行文献管理,并对研究文献进行分类。2名评估人员独立地进行文献的筛选、数据提取和方法学质量评价。随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT)采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具进行偏倚风险评价,非随机临床试验采用MINORS条目评分,观察性临床研究采用NOS量表进行文献质量评估。研究数据采用Revman5.3.5软件进行Meta分析或进行描述性分析。采用GRADE方法(The Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)对纳入的中成药的有效性和安全性的证据体进行评价,依据结局指标的重要性,作出证据总体证据级别的最终决策。将证据质量分为高、中、低、极低四个等级,通过证据结果总结表呈现证据。2.实验研究:从KLF4调控TLRs/MyD88通路探讨妇炎舒胶囊抗炎机制采用机械损伤联合混合菌液注射法建立大鼠SPID模型,将SPID模型大鼠随机分为模型组、康妇炎胶囊组(KFY)、妇炎舒(FYS)低剂量组、中剂量组、高剂量组,另设空白组,每组6只。空白组、模型组以蒸馏水灌胃,KFY组、FYS低、中、高剂量组以相应药物混悬液灌胃21天后处死,开腹取子宫组织。采用HE染色观察大鼠子宫组织形态并对大鼠子宫炎症程度进行评分,ELISA法测定子宫组织炎性细胞因子IL-6、IL-1β的含量,免疫组化法观察大鼠子宫组织NF-κB的表达情况,Western Blot法测定各组大鼠子宫组织中TLR2、TLR9、MyD88、KLF4蛋白相对表达含量,RT-PCR法测定各组大鼠子宫组织中TLR2、TLR9、MyD88、KLF4 mRNA表达情况。采用Pearson法分析KLF4与TLRs/MyD88通路关键因子的相关性。结果1.系统评价结果:(1)文献检索结果:初检共获得文献10324篇,最终纳入文献116篇,包括妇科千金制剂(n=41)、金刚藤制剂(n=22)、康妇炎胶囊(n=12)、金英胶囊(n=3)、妇炎康复制剂(n=3)、花红制剂(n=2)、抗妇炎胶囊(n=1)、盆炎净制剂(n=5)、妇炎舒胶囊(n=4)、宫炎平制剂(n=5)、妇炎康片(n=3)、黄藤素片(n=3)、妇乐制剂(n=3)、蒲苓盆炎康颗粒(n=2)、金鸡胶囊(n=1)、妇炎净胶囊(n=2)、妇炎消胶囊(n=3)、金香胶囊(n=1)共18种上市中成药的临床研究文献。(2)文献方法学质量评估结果:共纳入109项RCT,8项研究评为High risk,5项研究评为Low risk,96项研究因缺失相关信息评为Unclear。纳入非随机对照试验4项,1项研究MINORS条目评分5分,3项研究评为7-8分。纳入观察性研究3项,NOS量表评分均为4-5分。(3)证据质量评价结果:妇科千金制剂、金刚藤制剂、康妇炎胶囊、金英胶囊评为B级证据,妇炎康复胶囊(片)、花红制剂、抗妇炎胶囊、盆炎净颗粒、妇炎舒胶囊评为C级证据,宫炎平制剂、妇炎康片、黄藤素片、妇乐制剂、蒲苓盆炎康颗粒、金鸡胶囊、妇炎净胶囊、妇炎消胶囊、金香胶囊评为D级证据。2.实验研究结果:(1)子宫组织病理形态改变:模型组大鼠子宫腔壁变薄,黏膜固有层减少,上皮细胞不同程度变性坏死,子宫腺上皮坏死,腺腔内多量坏死细胞残片及炎细胞浸润,固有层轻微水肿,内有多量炎细胞浸润,部分累及肌层。KFY组大鼠子宫内膜上皮细胞轻度变性坏死,固有层内少量炎细胞浸润。FYS低剂量组大鼠子宫腔壁变薄,黏膜固有层减少,上皮细胞轻度变性坏死,固有层内不等量炎细胞浸润。FYS中剂量组大鼠子宫腔壁变薄,黏膜固有层减少,固有层轻微水肿,内有不等量炎细胞浸润。FYS高剂量组大鼠子宫内膜少量上皮细胞变性坏死,固有层轻微水肿,内有少量炎细胞浸润。(2)子宫组织炎症评分:模型组评分较空白组显著升高(P<0.01);与模型组比较,KFY组、FYS中、高剂量组均显著降低(P<0.05),FYS低剂量组有降低趋势(P>0.05)。(3)IL-6表达情况:模型组IL-6表达较空白组显著升高(P<0.01);与模型组比较,FYS高剂量组显著降低(P<0.01),KFY组、FYS低、中剂量组有降低趋势(P>0.05)。(4)IL-1β表达情况:模型组IL-1β表达较空白组显著升高(P<0.01);与模型组比较,KFY组、FYS高剂量组显著降低(P<0.05),FYS低、中剂量组有降低趋势(P>0.05)。(5)KLF4蛋白及mRNA表达情况:模型组KLF4蛋白、mRNA表达较空白组显著降低(P<0.05);与模型组比较,KFY组、FYS高剂量组KLF4蛋白显著升高(P<0.01),FYS低、中剂量组KLF4蛋白有升高趋势(P>0.05)。KFY组、FYS各剂量组KLF4 mRNA有升高趋势(P>0.05)。(6)TLR2蛋白及mRNA表达情况:模型组TLR2蛋白和mRNA均较空白组表达显著升高(P<0.01);与模型组比较,KFY组、FYS高剂量组TLR2蛋白和mRNA显著降低(P<0.05),FYS低、中剂量组TLR2蛋白和mRNA有降低趋势(P>0.05)。(7)TLR9蛋白及mRNA表达情况:模型组TLR9蛋白和mRNA均较空白组表达升高(P<0.05);与模型组比较,KFY组TLR9蛋白和mRNA显著降低(P<0.05),FYS高剂量组TLR9蛋白显著降低(P<0.01)。FYS低、中剂量组TLR9蛋白有降低趋势(P>0.05),FYS低、中、高剂量组TLR9 mRNA有降低趋势(P>0.05)。(8)MyD88蛋白及mRNA表达情况:模型组MyD88蛋白和mRNA均较空白组显著升高(P<0.05);KFY组、FYS高、中剂量组MyD88蛋白显著降低(P<0.05),KFY组、FYS高剂量组MyD88 mRNA显著降低(P<0.05),FYS低剂量组MyD88蛋白、FYS低中剂量组MyD88 mRNA均有降低趋势(P>0.05)。(9)NF-κB蛋白表达情况:模型组NF-κB蛋白表达较空白组升高(P<0.05),与模型组比较,KFY组、FYS中、高剂量组表达显著降低(P<0.05)。(10)相关性分析结果:KLF4蛋白表达水平与TLR2蛋白、TLR9蛋白、MyD88蛋白、NF-κB蛋白、IL-6、IL-1β表达均呈显著负相关(P<0.05)。结论1.现有循证证据表明清湿化瘀类中成药治疗SPID可缓解慢性盆腔疼痛,改善阴道分泌物异常,改善盆腔炎性体征,可能缩小盆腔炎性包块、减少盆腔积液,改善患者生活质量,降低复发率,且未增加不良反应发生率。但总体证据质量偏低,均在中等质量(B级)到极低质量(D级)之间。2.妇炎舒胶囊可改善SPID模型大鼠子宫组织炎症性病理改变,降低子宫组织炎症评分,其抗炎作用机制可能与上调KLF4表达,下调TLRs/MyD88信号通路关键因子TLR2、TLR9、MyD88、NF-κB、IL-6、IL-1β的表达有关。3.KLF4作为TLRs/MyD88上游调控因子之一,对TLRs/MyD88信号通路具有负向调控作用,可能为妇炎舒胶囊抗炎作用的关键靶点之一。4.清湿化瘀类中成药实验室疗效及作用机制的探索研究与中成药的临床系统评价研究相结合,二者相互印证,此方法可为今后中成药上市后再评价的研究提供新的思路和方法。