研究背景大肠息肉是一种常见的消化道系统疾病,大多是由于上皮细胞过度生长,导致大肠黏膜隆起并向肠腔内突出。其发病原因至今尚不明确,可能是家族性、遗传性、炎性增生或其他诸如环境及饮食相关因素共同引起。大肠息肉起病隐匿,患者往往早期症状不典型,多因腹胀、便血等症状就诊,行肠镜检查发现。组织学上大肠息肉可以分为非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉,非腺瘤性息肉包括增生性、炎症性、幼年性及错构瘤性四种,腺瘤性息肉则主要包括管状、绒毛状、混合性等。近些年研究发现,腺瘤性息肉癌变的比例高达2.9%-9.4%,其癌变的过程多在10年以内,而所有的非腺瘤性均可分化演变成腺瘤性息肉[1],可见所有大肠息肉都有机率转化为大肠癌。为了尽早阻断“非腺瘤性息肉—腺瘤性息肉—肠癌”这一演变过程,目前主张,对于大肠息肉应该早发现、早诊断、早治疗,防止癌变。在以往,外科手术切除是大肠息肉的首选治疗方法,但传统外科开放手术一直以来都存在创伤大、花费大、康复慢的缺陷,随着内镜下治疗技术的发展,目前内镜下息肉切除术已经取代外科手术,在临床上得到广泛应用,常用的内镜下治疗技术有激光、冷冻、微波、酒精注射、高频电凝刀电切除、氩离子凝固术(APC)等,且高频电凝刀电切除术是最常用方案[2]。随着技术的发展,在高频电切除术的基础上又发展出了内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)等等,在一定程度上给内镜下治疗提供了更多选择,使得内镜下大肠息肉的治疗更加的多样化,理论上也会使得内镜下治疗更加的安全有效。单纯高频电切除术是最早开始用于内镜下大肠息肉治疗的方法之一,通过高频电极与组织间隙的火花放电作用,使得组织表面干燥并且凝固。EMR操作方法包括了粘膜下注射-切除法、透明帽法、套扎器法、双孔道内镜法,其中以粘膜下注射-切除法最为简单、常用,也是本次研究中采用的EMR方法。粘膜下注射-切除法是通过内镜下注射使粘膜和肌层分离,在电切治疗时,避免损伤血管、破坏肌层及以下组织,减少了出血、穿孔等并发症的发生。单纯高频电切除术与尼龙绳(圈)套扎术、金属钛夹夹闭联合治疗的方法是利用尼龙绳圈或者金属钛夹阻断息肉根部的血供,再行单纯高频电切除术,从而降低出血等并发症的发生。现如今,大肠息肉的发生率有逐年攀升的趋势,这就要求我们更加深入的去认识大肠息肉,了解大肠息肉的临床特征。越来越多的大肠息肉患者接受内镜下治疗,在保证内镜下有效切除息肉的前提下,安全性显得越来越重要,出血、穿孔等是目前内镜下治疗常见的并发症,如何最大限度地避免这些并发症的发生,这个问题受到越来越患者以及医生的关注。这促使我们必须把内镜下治疗的安全性落实到实际治疗操作中,选择更适合、更安全的治疗方法是目前重要并且艰巨的任务。研究目的1、本研究通过对患者的年龄、性别以及息肉的形态、大小、病理类型、切除后并发症的发生率进行分析,了解不同部位大肠息肉的临床特征。2、通过分析不同大小、不同形态、不同部位的大肠息肉的内镜下治疗并发症的发生率,探讨结肠镜下治疗的安全性与息肉大小、形态、发生部位的关系。3、通过分析非粗长蒂大肠息肉内镜下电切治疗的切除后并发症的发生率,探讨结肠镜下治疗大肠息肉的安全性以及粘膜下注射-切除法是否优于单纯高频电切除术。4、通过分析>5mm的粗长蒂息肉结肠镜下电切治疗的切除后并发症的发生率,初步探讨粗长蒂息肉内镜下治疗的安全性,了解钛夹夹闭、尼龙绳套扎预处理在粗长蒂息肉切除中的作用。研究方法回顾性分析广州医科大学附属第一医院2008年1月-2014年1月期间住院行结肠镜下大肠息肉切除的患者,共837例,共发现息肉1135枚。应用SPSS13.0统计软件对数据进行计学分析。(1)将大肠息肉按发生部位不同分为三组,即:右半结肠组,左半结肠组和直肠组。比较右半结肠组、左半结肠组、直肠组三组间患者的年龄、性别、息肉大小、形态、病理类型有无差异。(2)将大肠息肉按大小不同分为两组,即:直径10mm及以下的小息肉组,直径大于10mm大息肉组;将大肠息肉按形态不同分为三组,即:广基息肉,亚蒂息肉,有蒂息肉;按发生部位不同分组同(1)中所述。分别比较不同大小、不同形态、不同部位的息肉内镜下治疗并发症发生率有无差异。(3)结肠镜下共治疗息肉1135枚,<5mm的广基及亚蒂息肉予以活检钳钳除或APC氩气凝固术,其余的大肠息肉(包括>5mm的全部息肉及<5mm的有蒂息肉)予以内镜下电切除的方法,电切除的方法有三种,分为A法,B法和C法。A方法为单纯高频电切除术;B方法为EMR法中的粘膜下注射-切除法,即在高频电切除息肉前,粘膜下注射1:10000的去甲肾上腺素盐水;C方法为在高频电切除息肉前,用钛夹夹闭或者用尼龙绳套扎,用于处理粗长蒂息肉。对于电切除的息肉根据切除方法的不同,将非粗长蒂息肉分为A方法切除组和B方法切除组;粗长蒂息肉一般在电切除前进行预处理,将粗长蒂息肉分为B方法切除组和C方法切除组。比较A法、B法、C法三种不同的切除方法的切除后并发症的发生率有无差异。研究结果1、大肠不同部位的息肉临床特征比较:右半结肠、左半结肠、直肠三组息肉的患者在性别上差异无统计学意义(P>0.05),均为男性多于女性,男女比例达1.5:1;在年龄上两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),右半结肠和左半结肠息肉的患者以≥60岁的老年患者最多,直肠息肉患者则以40-60岁的中年人最多,但是总体上大肠息肉都是以中老年人好发。不同部位大肠息肉在大小、形态、病理类型上分别进行两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。右半结肠、左半结肠、直肠三个部位的息肉都以广基小息肉最多,但是右半结肠和直肠中广基息肉的比例要高于左半结肠,而且是以<5mm的微息肉比例最大,息肉平均大小要小于左半结肠。三个部位的息肉均是以腺瘤性息肉最多,尤其是以管状腺瘤为主,在右半结肠和左半结肠中腺瘤性与非腺瘤性比例达到了3:1,腺瘤性息肉要明显多于非腺瘤性息肉。2、10mm及以下小息肉与大于10mm的大息肉两组息肉间内镜下治疗的并发症发生率的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。大于10mm的大息肉内镜下治疗出血的发生率要明显高于10mm以下的小息肉。广基息肉组、亚蒂息肉组、有蒂息肉组三组息肉间两两比较,内镜下治疗的并发症发生率的差异有统计学意义(P<0.016)。内镜下治疗的并发症发生率为:有蒂息肉>亚蒂息肉组>广基息肉。右半结肠、左半结肠、直肠三个不同部位的息肉进行内镜下治疗的出血的发生率均为3%左右,差异无统计学意义(P>0.05)。3、结肠镜下共处理息肉1135枚,总的出血率为3.08%(35/1135),均为早期出血,创口予以钛夹夹闭后未再发生出血。无1例(0%)发生大出血,无1例(0%)发生肠穿孔。其中钳除或APC凝固术治疗461枚,电切除息肉674枚,钳除或APC凝固术治疗的小息肉均未发生并发症,电切除的息肉中,35枚息肉发生出血。4、结肠镜下治疗非粗长蒂大肠息肉,单纯高频电切术(A方法)与粘膜下注射-切除法(B方法)的切除后并发症的比较:共电切除非粗长蒂息肉631枚,28枚息肉发生出血(4.4%),均为早期出血。采用A方法切除的共188枚,出血的发生率为10.6%(20/188),采用B方法切除的共443枚,出血的发生率为1.8%(8/443),A、B两种方法切除后出血发生率的差异有统计学意义(P<0.05),粘膜下注射-切除法的出血发生率低于单纯高频电切术。采用A方法发生出血并发症的优势比OR为6.47,优势比OR的95%置信区间为2.797-14.980,即采用单纯高频电切术发生术后出血并发症的风险是粘膜下注射-切除法的6.47倍。5、对于粗长蒂息肉,粘膜下注射-切除法(B方法)与钛夹夹闭或尼龙绳套扎预处理后电切术(C方法)的切除后并发症的比较:共切除粗长蒂息肉43枚,7枚息肉发生出血(16.3%),均为早期出血。采用B方法切除的共18枚,出血的发生率为33.3%(6/18),采用C方法切除的共25枚,出血的发生率为4%(1/25),B、C两种方法切除后出血发生率的差异有统计学意义(P<0.05),粘膜下注射-切除法的出血发生率高于钛夹夹闭或尼龙绳套扎预处理电切术。采用B方法的发生出血并发症的优势比OR值为11.9,优势比OR的95%置信区间为1.294-111.323,即内镜下治疗粗长蒂息肉,采用粘膜下注射-切除法发生术后出血并发症的风险是钛夹夹闭或尼龙绳套扎预处理后电切术的11.9倍。结论1、大肠息肉发生的部位与患者的性别无关,与患者年龄相关。大肠息肉的发生率随着年龄的增长而增高,目前大肠息肉仍以中老年患者为主,其中右半结肠和左半结肠息肉以老年人好发,直肠息肉的发生则以中年人为主。无论哪个部位的大肠息肉仍是以广基小息肉为主,以腺瘤性息肉为主,早诊早治,以防癌变。2、结肠镜下治疗的安全性与息肉的大小、形态相关,大息肉、粗长蒂息肉结肠镜下治疗容易发生并发症。大肠息肉发生的部位与结肠镜下治疗的安全性无关,息肉发生的部位不会对息肉结肠镜下切除造成影响。。3、对于广基小息肉,内镜下活检钳钳除或APC凝固术最为安全、有效、快捷。4、对于常见的非粗长蒂息肉,粘膜下注射-切除法比单纯高频电切术安全性及切除的完整性更高,能有效减少治疗后并发症的发生,EMR法中的粘膜下注射-切除法可以广泛在临床推广。5、对于粗长蒂息肉而言,粘膜下注射-切除法和钛夹夹闭/尼龙绳套扎预处理电切术都具有较高有效性,钛夹夹闭/尼龙绳套扎预处理电切术的安全性高于直接粘膜下注射-切除法。