研究背景：脓毒症(sepsis)指感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的重要原因。脓毒症发生率高,病情凶险,病死率高,治疗花费高,医疗资源消耗大,已经成为全球范围内亟待解决的公共卫生难题。全球每年有超过1800万严重脓毒症病例,美国每年有75万例脓毒症患者,并且这一数字还以每年1.5%-8.0%的速度上升。全球每天约14,000人死于脓毒症并发症。在美国,每例患者的平均治疗费用约为2.2万美元,年耗资近200亿美元,欧洲年耗资近100亿美元。尽管国内尚无完整的流行病学资料,但据统计脓毒症每年不少于400万例,而且根据国内目前的医疗资源,推测其医疗费用消耗巨大。即便在基础与临床医学研究及重症监护手段高度发展的今天,脓毒症的发生率及病死率仍呈现不断上升的趋势,与其相关的死亡已超过前列腺癌、乳腺癌和艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)的总和,成为威胁人类健康的严重病症之一。因此,对能早期、客观反映脓毒症的病情严重程度和预后的相关指标的监测和探讨具有重要的临床指导意义。脓毒症发病机制非常复杂,目前仍未完全阐明,内容涉及感染、炎症、免疫、凝血、代谢、组织损害、神经-内分泌系统-免疫调节网络等一系列基本问题,并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。在脓毒症早期阶段,炎性反应、凝血活化及纤溶抑制相互交织和影响,共同参与病理生理过程。而血小板在过度炎症反应及凝血功能激活的发生、发展中扮演着重要角色,在脓毒症的发生、发展和转归中具有重要作用。活化后的血小板形态及功能发生改变,通过观察血小板的形态和功能改变,一定程度上可反应机体的炎症反应及病情严重程度。目前主要通过检测血小板所表达的分子来反应血小板的功能状态,研究发现血小板表达的参与全身炎症反应的分子主要有：①血小板活化因子(platelet activating factor, PAF);②CD40L、CD40;③P-选择素；④Toll样受体(Toll like receptors, TLRs);⑤LIGHT;⑥其他磷脂代谢产物(白三烯等)；⑦白介素(IL-1,IL-6)等。但相关检测对试剂要求较高,费用昂贵,临床上难以普及,通过动态监测相关分子来评估病情及指导临床治疗的可行性不大。而血小板参数：血小板计数(Platelet count, PLT)、血小板平均容积(mean platelet volume, MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、大血小板比率(platelet large cell ratio, P-LCR)是分别从整体上反映血小板数量、血小板体积(或大小)、体积的差异程度及大体积血小板的比例的指标。四个参数综合分析,反应血小板的数量、血小板的大小及分布状态,一定程度上反应血小板的生成或活性、骨髓的代偿增生情况。国内外研究表明,脓毒症早期阶段即可出现血小板计数的变化,监测血小板计数一定程度上反应脓毒症患者病情的严重程度及预后。但血小板计数敏感性不如血小板相关参数,只有在血小板破坏或消耗较多出现较大范围的改变时才能在血常规单上反映出来,而作为反应血小板大小及分布状态的血小板参数,在血小板计数没发生变化前可能已经出现一些变化,因此,早期监测血小板参数的变化在临床上可能具有重要的临床意义,而且血小板相关参数在早已普及的全自动血细胞分析仪中可以测出,费用低廉,容易获得,动态监测血小板相关参数成为可能。临床上关于血小板计数在脓毒症中的研究较多,但关于血小板相关参数在脓毒症中的研究很少,而动态观察脓毒症血小板减少患者血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR与血小板计数之间的关系罕见报道。在临床工作中,我们发现血小板参数在脓毒症中具有重要的临床意义,尤其是血小板相关参数与血小板计数之间的关系可能为临床上判断血小板计数的恢复提供一定的参考价值,但这些在临床上并没有引起广泛关注。因此,本着从简单出发,希望通过简单参数的检测反应脓毒症病情的严重程度及预后,探讨血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR与血小板计数之间的关系,为临床判断病情转归及严格掌握血小板输注指征提供一定的帮助。本研究结合在临床上已被认可的反应病情严重程度及预后的APACHE II评分系统及血小板参数进行综合分析,并动态监测脓毒症血小板减少患者血小板相关参数的变化,探讨血小板相关参数在脓毒症中的临床意义。目的：观察脓毒症(Sepsis)患者血小板参数——血小板计数(PLT)、血小板平均容积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)的变化,探讨血小板计数及相关参数在脓毒症中具有的临床意义。方法：本研究采用回顾性研究方法,根据美国胸科医师学会／危重病医学会(ACCP/SCCM)于2001年华盛顿国际脓毒症定义会议提出的新诊断标准,严格筛选符合标准的2010年1月至2012年7月本院重症医学科(ICU)收治的94例脓毒症患者,其中男65例,女29例。年龄中位数68.5岁(29～92)。根据预后,将所有脓毒症患者分为死亡组(n=23)和存活组(n=71),入院当天对患者外周血中血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度、大血小板比率进行检测,并完善相关血生化检查,选择当天最差的数值进行APACHE II评分。根据APACHE II评分分为A组(APACHE II评分<10分,n=12),B组(APACHE II评分10-19分,n=39)和C组(APACHE II评分≥20分,n=43),分析三组间血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度、大血小板比率及死亡率。根据血小板计数将脓毒症患者分为血小板减少组(PLT<100×109/L, n=39)及非血小板减少组(PLT≥100×109/L, n=55),统计这两组感染性休克发生率、APACHE II评分、死亡率、ICU住院时间、血小板平均容积、血小板分布宽度、大血小板比率等参数,并将上述结果进行统计学分析。同时,将血小板相关参数PLT、MPV、PDW、P-LCR与APACHE II评分行相关分析,探讨它们与APACHE II评分的关系。对脓毒症血小板减少患者动态检测血小板参数,将血小板参数MPV、PDW、P-LCR与血小板计数进行相关分析,探讨各参数间的关系。本文所收集数据采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。对所检测数值通过one sample Kolmogorov-Smirnov检测是否为正态分布,正态分布或近似正态分布数值计量资料以x±s表示,非正态分布的计量资料以中位数及范围(最小值,最大值)表示,两组间比较采用t检验,三组间比较采用单因素ONE WAY ANOVA检验,组内比较采用Bonferroni检验。等级资料采用非参数检验,计数资料采用卡方检验。血小板参数PLT、MPV、PDW、 P-LCR与APACHE II评分的相关分析采用Spearman秩相关分析,血小板计数与血小板参数MPV、PDW、P-LCR的相关分析采用Pearson相关分析,双侧P<0.05为差异有统计学意义。结果：1、生存组患者入住ICU当天的血小板计数高于死亡组,年龄小于死亡组,而血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR及APACHE II评分低于死亡组,差异具有统计学意义(P<0.001)。2、APACHE II评分越高,血小板计数越低,血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR越高,病人死亡率越高,各组间差异均具有统计学意义(P<0.001)。3、血小板减少组患者感染性休克发生率、APACHE II评分、ICU住院时间、MPV、PDW、P-LCR均高于非血小板减少组,差异具有统计学意义。血小板减少组患者死亡率比非血小板减少组升高,但差异无统计学意义。4、血小板计数与APACHE II评分呈负相关,血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR与APACHE II评分呈正相关(P<0.001)。5、动态检测血小板计数及其参数：分析表明各参数MPV、PDW、P-LCR与血小板计数之间呈负相关(P<0.001)。结论：1、诊断脓毒症时血小板计数减少及其减少程度可作为脓毒症病情严重程度及预后的早期预警指标。2、脓毒症患者中血小板相关参数MPV、PDW、P-LCR的变化一定程度上反应病情的严重程度及预后,动态监测血小板相关参数的变化在一定程度上反应病情的转归。3、动态监测血小板参数对脓毒症血小板减少患者血小板计数的恢复存在一定的预示作用。4、动态检测血小板相关参数,对脓毒症血小板减少患者严格掌握血小板输注指征具有重要的临床指导意义。