研究背景自2009年8月我国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》以来,覆盖政府办基层医疗卫生机构的基本药物体系已逐步建立。这对于保证基本药物的可及性,促进基层综合医疗卫生体制改革具有较大的推动作用。在此背景下,研究进一步提高基本药物可及性、可负担性,改善合理用药水平,提高基本药物制度的惠民性,并实现基层医疗卫生机构的可持续发展就显得尤为重要。而目前针对基本药物制度的研究宏观层面大都停留在理论方面,缺乏大样本的数据支持,而微观层面大多停留在小样本基础上的实施现状和实施效果的描述性研究。缺乏大样本数据支持基础上对基本药物制度实施现状及实施成效的比较研究,且对基本药物可及性与可负担性影响因素的研究多停留在单因素分析水平上,未对各影响因素的影响程度及相互关系进行探讨。研究目的本研究的总体目标是以国家药物政策和基本药物制度理论为基础,以实证研究为手段,从宏观和微观两个层次对国家基本药物制度实施现状及实施成效进行比较研究,分析影响基本药物制度实施效果的关键因素,为基本药物制度的健康可持续发展提供借鉴。研究方法本研究资料主要来源于文献复习、自填问卷和26省基本药物监测评价报告。自填问卷法主要用来获取2010年、2011年26省基本药物实施的政策支持环境和政策制定及执行调查结果和同期26省所选522家基层医疗卫生机构调查数据。资料分析方法主要包括描述性分析和推断性分析,计数资料率的比较采用卡方检验,计量非正态数据采用非参数检验,统计检验水准a=0.05。在此基础上,利用结构方程模型以及TOPSIS法和秩和比(RSR)法等综合评价方法进行综合分析。主要研究结果及发现1、基本药物政策和基层综合医改实施成效分析(1)基本药物政策制定及执行情况。基本药物采购配送机制逐步建立。但招标采购方式有待进一步完善,经济技术标书阶段还存在着如何设置技术评分标准的核心问题,投标阶段难免掺杂人为主观因素,中标企业参差不齐,中标基本药物质量难以保证。商务标书阶段容易出现围标现象,或是参与围标的投标人比较少,就采用低于成本抢标,从而使得基本药物中标价格偏低,影响基本药物生产供应；基本药物配送方式主要是由中标生产企业直接配送和由中标生产企业自行委托配送企业配送两种方式。平均配送到位率为87.66%。个别药品流标现象严重,机构断货、缺货现象严重。26省基本药物集中采购流标率中位数为15.04%,最大流标率为77.04%。(2)基层综合医改同步推进,但改革力度尚需深入。在实施基本药物制度的基层医疗机构中,大部分机构已经同步实施了人员定编定岗、绩效工资改革、医保补偿调整、一般诊疗费调整等配套措施的改革。同时,通过增加基本药物的补偿比例,进一步降低基层就医的经济负担,切实强化了基层医疗卫生服务体系的公益性建设。但通过调查也发现,在财政补助方面,仍有17.26%的机构财政补助收入较去年同去减少或持平,上级补助收入减少或持平的比例为78%。在制定了新的人事、分配制度的省份,由于缺乏相应监管机制,基层医疗卫生机构的贯彻执行相对薄弱。2、基层医疗卫生机构基本药物制度实施成效及问题分析(1)基本药物可及性方面：基本药物制度在26省政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖。但基层医疗卫生机构国家基本药物配备率还有待提高(中成药50.87%,西药67.36%),基本药物缺药问题还比较严重(存在缺货的占53.74%)。目录所选的基本药物“用不上”和“不够用”的情况并存。(2)基本药物可负担性方面：基本药物采购价格与国家发展改革委公布的基层平均采购价格、基本药物零售指导价、去年同期采购价格相比总体呈下降趋势。2011年1-9月基层医疗卫生机构平均处方费用与门诊次均药品费用较去年同期总体呈下降趋势,且2011年开始实施基本药物制度的基层医疗机构,2011年1-9月平均处方费用和门诊次均药品费用较去年同期下降幅度要大。(3)基层医疗卫生机构合理用药方面：基本药物制度实施以后,基层医疗卫生机构合理用药状况得到持续改善。2010年和2011年分别开始实施基本药物制度的机构,在每百张处方使用二联及以上抗菌药物和激素类药物的处方数及每百名住院病人住院期间使用抗菌药物的人数上,2011年1-9月与去年同期相比下降幅度均较大,且社区卫生服务中心合理用药情况总体好于乡镇卫生院,差别均具有显著性(p<0.000)。但由于用药监管考核机制欠缺,部分基层医疗卫生机构不合理用药现象仍然存在。且由于培训经费不足,基本药物相关培训的深度和宽度大打折扣,一定程度上也不利于合理用药情况的改善。(4)基层医疗卫生机构的自身发展：基层医疗卫生服务机构可持续发展能力得到增强,基层医疗卫生机构运行呈现“四增三减一改善”趋势,即门急诊人次、服务项目、机构收入、机构人员平均工资增加,药品收入构成、平均处方费用、门急诊药品费用减少,合理用药情况有所改善,基本药物制度的惠民性逐渐显现。但基层卫生人才配置结构不合理、人员素质不高、乡镇卫生院临聘人员问题突出、机构检查与诊疗项目大幅增加,部分机构存在资源过度配置倾向等问题仍然比较严峻,影响了基层医疗卫生机构基本药物制度的健康发展。3、基本药物可及性与可负担性影响因素分析(1)基本药物可及性----“是否缺药”的影响因素分析：通过结构方程模型分析,基本药物配备品种数、基本药物采购、配送方式种类数、是否出台基层医疗卫生机构补偿办法是基层医疗卫生机构是否缺药的主要影响因素。经济状况越好的地区,基本药物配备品种数就越多,基本药物缺货状况越轻；出台了基层医疗机构补偿办法的地区,基本药物缺货状况相对较轻；2010年实施基本药物制度的基层医疗卫生机构缺药状况要比2011年开始实施的基层医疗卫生机构严重,这与单因素分析结果一致；针对基本药物的特点分别制定采购、配送政策,实行多种方式相结合的采购配送方式,基本药物缺货状况较轻,而执行单一招标采购、配送政策的机构,缺货状况较严重。(2)基本药物可负担性——“平均处方费用”的影响因素分析：基层医疗卫生机构收入水平、合理用药水平、是否出台基层医疗卫生机构补偿办法和基本药物配备品种数为影响平均处放费用的主要因素。社会经济状况越好,平均处方费用越高；基本药物制度实施越早的基层机构合理用药水平越高,但其平均处方费用却相对较高；出台基层医疗卫生机构补偿办法有利于降低平均处方费用；机构配备的卫生技术人员越多,职工收入越高,合理用药水平就越高,从而使平均处方费用降低。而机构人力资源配备越强,机构提供的卫生服务量越多,服务水平越高,平均处方费用也就越高；基本药物配备品种数越多,平均处方费用越低。说明基本药物的配备及使用能有效降低平均处方费用。4、东中西部基层医疗卫生机构基本药物制度实施进展与成效(1)在机构基本情况方面,从人员编制、每万人口拥有的卫生技术人员数机构业务量、各项收入上看,总体为东部>中部>西部。东中西部均存在护士配置比例不足的问题,但总体西部优于中部,中部优于东部。中部和西部临聘人员问题比较突出,平均实际在职人员数分别高出核定编制数的28.58%和48.28%。实施基本药物制度前后,东中西部基层机构财政补助收入均明显增加。在药品收入上,除中部2011年开始实施基本药物制度的基层医疗卫生机构收入下降幅度较大以外,东西部差别均不明显。(2)在基本药物制度实施成效方面,从基本药物可及性来看,基本药物配备的品种数总体为东部>中部>西部。而对缺货情况进行分析,则为东中部>西部。说明东中部配备的药品品种数虽然高于西部,但缺货现象仍然比西部严重。从基本药物可负担性来看,平均处方费用总体为东部>中部>西部。从在合理用药来看,总体东部好于中部,中部好于西部。在基本药物相关知识培训方面,东中西部培训力度存在明显差别。总体为东部>中部>西部。从综合分析来看,通过TOPSIS法和秩和比(RSR)综合分析东中西部基本药物制度实施情况,实施成效均为东部>中部>西部,且东部明显好于中西部。政策建议1、提高基本药物可及性方面(1)进一步扩大基本药物的覆盖范围。将基本药物逐步推广到非政府办基层医疗机构中,重点加大村卫生室、社会零售药店中基本药物的销售比重。(2)适当放宽药品品种范围。建议在国家和省增补目录的基础上,适当放宽基层医疗卫生机构用药品种范围,新增药品品种应该兼顾儿科、精神和肿瘤疾病等专科用药。建议借鉴福建省的相关经验,在确保疗效和合理用药的前提下,在金额和数量的“双控”监管下,按规定在突发事件急诊抢救和上级医院转诊患者就诊时使用一定比例的目录外药品。(3)提高对基本药物生产配送企业的监督管理。加大对企业特殊基本药物供应能力的考核力度。加强采购配送的监督管理,通过建立健全药物信息监测管理系统,对招标采购和统一配送过程进行全程监管,鼓励企业内部尽快建立起常规性的药品储备机制,重点解决急救药品、价格低廉和市场需求量少的特需药品供应不足的矛盾。在激励措施中,应充分保护此类配送企业的市场利益,提高这些企业对短缺药品储备的积极性。要建立一个应急协调机制,及时对基本药物采购价格进行调整,以免出现因原材料价格上涨而造成药物供应短缺。(4)建立短缺基本药物应急储备机制。通过市场化运作的方式,通过与大型医药批发经营企业合作的方式,建立国家级或者地区级的药品应急储备中心,动态调整药品储备的品种和数量,提高医药储备专项资金的使用效率,减少资金闲置与浪费现象的出现。2、提高基本药物可负担性方面(1)完善基本药物的招标采购工作。建立基本药物优质优价制度,改变现有的“唯低者得”的中标模式。(2)完善医保支付方式的改革。努力提高基本药物在基层医疗机构内的补偿水平,提高药品的认可度。加快推进各种基本医疗保险信息化建设速度,尽量缩短医保机构与医疗机构费用结算的时间。(3)尝试免费发放基本药物。在有条件的地区,在合理确定目标人群基础上,政府应该尝试向老年人或困难人群提供免费的基本药物,药品种类集中在高血压、糖尿病等常见病种。3、改善合理用药方面(1)科学合理遴选基本药物。建议选择部分常见病和多发病开展系统的循证医学和药品经济学评价。整个评价过程和结果应主动社会公开,接受医疗机构、药品企业和第三方鉴定机构的质疑。(2)加大基本药物合理使用的培训力度。重点控制抗生素和激素类药品的滥用,并加大对中西部政策倾斜力度。同时,在基本药物制度影响范围不断加大的情况下,要将基本药物的合理使用培训逐渐向二、三级医疗机构推广,缓解目前由于药品品种、剂型、包装的不同所产生的用药差异,从而提高我国整体药品合理用药水平。4、基层医疗卫生机构综合医改方面(1)强化政府责任,稳妥推进改革。继续强化政府在推进医改工作方面的主导性,增加对基层医疗机构的直接财政投入力度。加强监督管理与评估机制建设,通过评估和及时反馈实施的成效,发现问题与不足,为制度制定及调整提供实证依据。(2)增加基层卫生服务项目的绩效考核。以基本医疗卫生服务的数量、质量和群众满意度为核心,逐步建立起更为完善的绩效考核机制。考核结果与机构的财政补偿挂钩。进一步规范基层医疗卫生机构新增检查项目和诊疗项目工作,避免资源过度配置与浪费。(3)加强基层卫生人才队伍建设。建立人才队伍资源整合机制,特别是加大中西部基层卫生人才队伍建设和东部支援中西部的力度,促进基层人才合理分布。合理设定卫生技术人员编制,着力解决临时聘用人员问题。完善绩效工资制度和考核办法,将人员聘用、岗位管理与服务质量和效果挂钩,建立体现绩效的分配激励和约束机制,逐步建立鼓励引导优秀人才留在基层的长效机制。