背景自从1906年Mathieu报道首例肾移植开始，人类对器官移植的探索从未停止过，随着外科技术的日臻完善以及新型免疫抑制剂的不断更新，器官移植在临床已经作为部分器官功能衰竭的替代性治疗手段。同时，因为所涉及医学理论同外科技巧的复杂性与难度，器官移植又被称为21世纪医学领域的珠穆朗玛峰。目前，临床移植对器官移植的关注焦点不仅限于排斥反应的控制，还注重患者以及危重患者的长期生存质量，如：对多器官联合移植的研究、移植相关肿瘤发生的分析、ABO血型不相符的器官移植，移植术后心血管并发症的防治、移植受者妊娠等等。本文对多器官联合移植（以肝肾联合移植为例）以及移植相关肿瘤（以并发肺癌为例）的研究分述如下：第一部分肝肾联合移植的临床经验第一章肝肾联合移植的临床经验第二章肝肾联合移植中肝脏对肾脏的保护作用第二部分器官移植并发肺癌患者的生存分析第一章器官移植后肺癌患者的生存分析第二章肺癌患者器官移植后的生存分析第一部分肝肾联合移植的临床经验第一章肝肾联合移植的临床经验目的：探讨肝肾联合移植的适应证，手术技术，治疗经验以及并发症的防治。方法：2001年10月至2006年6月进行肝肾联合移植18例。男13例，女5例。年龄41-71岁，平均57.9岁。原发病：多囊肝、多囊肾并尿毒症8例，酒精性肝硬化合并尿毒症2例，乙型肝炎肝硬化合并尿毒症7例，肾移植术后14年丙型肝炎肝硬化导致肝衰伴移植肾功能不全尿毒症1例。肝移植采用经典非转流原位肝移植术式和背驮式肝移植术式，肾移植为常规术式。病肝切除时注意细致分离第三肝门、创面及时止血。以抗胸腺淋巴细胞免疫球蛋白或白介素-2受体单克隆抗体作为免疫诱导，术后服用他克莫司、霉酚酸酯以及激素维持免疫抑制治疗。患者门诊随访，复查血、尿常规，肝肾功能，他克莫司血药浓度以及移植物B超等项目。随访时间2个月～4年10个月。结果：18例手术均取得成功。16例存活至今，肝肾功能正常，其中存活4年10个月者1例，存活3年以上者2例，2年以上者6例，1年以上者4例，1年以内3例。1例49岁患者术后1年6个月死于心肌梗塞，1例52岁患者术后1年1个月死于肺部巨细胞病毒（CMV）感染。术后发生急性排斥反应1例，继发性出血1例，心肌梗塞1例（死亡），胸腔积液4例，肺部感染3例（1例死亡）。除死亡病例外，所有并发症经相应治疗后逆转治愈。结论：肝肾联合移植是肝肾功能衰竭的有效治疗手段。娴熟的手术技巧、围手术期细心管理、并发症的及时诊治是肝肾联合移植成功的关键。第二章肝肾联合移植中肝脏对肾脏的保护作用目的：探讨肝肾联合移植中肝脏对肾脏的保护作用。方法：回顾分析2001年10月至2006年6月接受肝肾联合移植的18例患者，并以同一供体的对侧肾脏所完成的单独肾移植18例受者作为对照，2组间患者年龄、性别、血型、冷热缺血时间、人类白细胞抗原（HLA）配型、肾病原发病、免疫抑制方案等条件基本相匹配。对2组间移植肾急性排斥反应（AR）、慢性排斥反应（CR）、移植肾功能延迟恢复（DGF）的发生率以及出院时患者血清肌酐（Cr）改善水平进行比较。结果：肝肾联合移植组AR和DGF发生率明显均低于单独肾移植组，统计学差异显著（5.56％vs 33.3％P=0.035；0 vs 27.8％P=0.045）；肝肾联合移植组CR发生率明显低于单独肾移植组，但统计学差异不明显（0 vs 11.1％P=0.486）。出院时平均Cr水平肝肾联合移植组明显优于单独肾移植组，统计学差异显著（77.6±23.4umol／L vs 123.1±23.8umol／L P=0.000）。结论：肝肾联合移植中肝脏对肾脏具有保护作用，能够维持良好的移植肾功能。第二部分器官移植并发肺癌患者的生存分析肺癌在普通人群中为第二位高发肿瘤，并且已经成为全球因肿瘤导致死亡的最主要原因。在美国，无论在男性还是女性，肺癌都已列为头号肿瘤杀手，其导致的死亡率为70／100000。在欧盟，肿瘤致死的病因中，1／3为肺癌。在中国，男性中因肺癌导致的死亡率为33／100000，并且在今后的几十年还会继续上升。器官移植的受者中，恶性肿瘤已经成为非常重要的并发症，发病率为平均每年1-2％，其中皮肤癌、淋巴瘤、肾癌等，发病率高达5-10％，并且随着移植后免疫抑制时间的延长，发病风险每年增加1-2％。在器官移植受者中新发肺癌以及肺癌后接受器官移植的患者生存情况并不清楚，文献报道仅限于单中心的小样本调查。本文以Israel Penn国际移植肿瘤登记处（Israel Penn International Transplant Tumor Registry，IPITTR）录入的器官移植术后新发肺癌患者（662例）以及肺癌后接受器官移植的患者（28例）的临床资料，对影响患者生存率的因素进行分析。第一章：器官移植后肺癌患者的生存分析目的：了解器官移植后新发肺癌患者影响其生存率的各类因素。方法：对1968年11月至2006年12月向Israel Penn International Transplant Tumor Registry报告的器官移植后新发肺癌病例的存活时间进行多因素分析。采用SPSS 11.5统计软件。以Cox回归模型分析多种因素对生存时间的影响，Kaplan-Meier法比较肿瘤分期对生存时间的影响。P值小于0.05认为具有统计学差异。结果：662例患者于器官移植后平均第44个月（0-1054）时诊断肺癌。总体存活率为33％。患者移植时年龄偏大（P=0.033），病理诊断为小细胞肺癌（P=0004）以及接受ATG／ALG／OKT₃抗体诱导治疗（P=0.032）的患者死亡风险升高，并具有统计学意义。外科手术切除肿瘤病灶（P=0.000）、化疗（P=0.001）可以改善患者的生存率，并具有统计学意义。依据病理分期，四期肿瘤患者生存时间具有统计学差异（P=0.000）。患者性别、种族、诊断时年龄、移植-诊断时间、供器官类型、移植器官种类、以及除抗体类以外的免疫抑制剂类型同患者的生存时间无统计学相关性。结论：1．免疫抑制使得肺癌进展迅速，预后差。2．移植时年龄较大、病理类型为小细胞肺癌、经ATG／ALG／OKT₃抗体诱导治疗、以及晚期肿瘤使得患者死亡风险升高；3．外科切除、化疗可以改善患者生存率；4．以常规方法治疗肿瘤的同时减少免疫抑制剂用量。停用抗代谢药物，通常根据患者血药浓度减少25-50％CNI剂量；5．器官移植后对于有吸烟史的高危患者群应密切注意肺部的随访；6．我国可借鉴IPITTR模式建立相应的移植登记处，以便资料汇总、分析，有助于移植受者的治疗及随访。第二章：肺癌患者器官移植后的生存分析目的：了解肺癌患者器官移植后的生存情况。方法：对1968年11月至2006年12月向Israel Penn International Transplant Tumor Registry报告的肺癌患者接受器官移植后存活时间进行多因素分析。采用SPSS 11.5统计软件。以Cox回归模型分析多种因素对生存时间的影响。P值小于0.05认为具有统计学差异。结果：1968年11月至2006年12月期间，IPITTR共有28例移植前既发肺癌患者，因病理分期资料不完全，其对生存时间的影响未纳入分析。患者性别、种族、诊断以及移植时年龄、诊断-移植时间、供器官类型、移植器官种类、免疫抑制剂类型以及肿瘤复发同患者的生存时间均无统计学相关性。移植术后出现6例肺癌复发（21％），均在术后5年内复发。死亡9例，均在移植后5年内死亡，总体生存率为68％，死亡率为32％。结论：1．结合文献，仅早期肺癌患者肿瘤切除后可作为器官移植受者，且移植后存活率并不理想。2．普通人群中肺癌患者的生存曲线于诊断后5年开始趋于平缓，因此建议肺癌患者接受器官移植的等待时间为至少5年。