我国商业健康保险始于上个世纪80年代初人寿保险业务的恢复时期。截至2006年底,有40余家寿险公司,30余家财产险公司开展了健康保险业务,人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司也相继开业,经营健康险产品的种类也达300多个。近年来,各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深,业务发展迅速,保费收入呈高速增长态势,年均增幅高达30%;业务结构逐步从以团体业务为主转变为以个人业务为主。除此以外,相比较于发达国家的健康保险发展状况,我国的健康保险市场还有很深的挖掘空间,商业健康保险服务社会的功能远远没有充分展现,其在国民卫生体系中的重要作用还没能得到充分发挥。另一方由于我国健康保险的专业化经营还处于初级阶段,健康保险业务的监管和规范还没有建立系统的体系,与商业健康保险相关的规定还不够完善,还存在许多值得研究和探讨的问题。本文主要就商业健康保险监管和规范发展这一问题作深入探讨,尝试进一步完善现有的商业健康保险监管、规范体系及其相关的规定,探索适合我国国情的健康保险发展道路。从监管的定义上来看,狭义的监管仅仅指政府部门对保险机构的监督管理;从广义上来说,除了包含狭义的监管外,还包括对保险市场的规范,即行业自律和保险企业自身的内部控制。笔者认为,要完整的构建商业健康保险的监管和规范体系,不仅要从狭义的政府监管入手,深入研究监管的不足和缺失;同时还应当重视行业自律和业务内控对健康保险发展的重要作用。如果能解决现实中我国商业健康保险的监管和规范发展方面存在的问题,不仅对我国健康保险的发展具有重大意义,而且也将对国民卫生体系产生重大而深远的影响。笔者主要从政府、行业和公司三个角度全方位的考察我国商业健康保险监管和规范发展方面的现实状况,深入地分析了存在的问题,并且在借鉴部分发达国家和地区历史经验的基础上,结合我国国情,以实证的方式提出了完善我国商业健康保险监管和规范发展的具体建议。本文的主要内容和结构安排如下:第一章主要详细阐述了论文的研究背景、意义、内容、思路、方法等,并对国内外涉及商业健康保险监管及规范发展方面的文献作了全面而系统的回顾。本章通过对我国商业健康保险政府监管、行业自律以及公司业务内控三个层次监管和规范的现状进行分析,指出健康险监管和规范发展仍然存在诸多问题,需要进一步加强和完善。同时,笔者发现还没有文献从政府、行业和公司三个角度全方位地对商业健康保险的监管和规范发展问题进行研究。因此,在借鉴国外的理论和研究方法的基础上并结合我国实际情况对商业健康保险监管和规范发展的相关问题进行实证分析并提出具体的修改建议,成为本文的主要研究方法。第二章主要探讨了我国商业健康保险政府监管方面的相关问题。首先,明确了政府在商业健康保险监管中的职责,笔者认为其职责大致应当包括政策制定、协调市场主体关系、监督以及制定相关法律等方面。其次,指出了我国商业健康保险政府监管应当在市场准入和退出、精算监管、合同条款的相关规定、财务、行为规范等方面进行改进和完善,并推动和协助有关机构建立专门的商业健康保险信息系统。在此基础上,笔者以现阶段实施的《健康保险管理办法》为例,对我国商业健康保险的政府监管提出了具体的改进建议。笔者建议,在费率监管部分,应当参照国际作法引入最低损失率指标以保证其费率的合理性,允许长期产品进行费率调整并采取差别费率;对于合同条款部分,建议在产品性质的界定、健康保险的特殊条款、超额投保和协调给付以及团体健康保险的相关规定等方面作进一步的完善。第三章主要尝试解决我国商业健康保险行业自律的相关问题。行业自律不同于政府部门对保险企业的强制监管,是对保险行业非官方非强制的监控手段,是政府监管的必要补充。商业健康保险的行业自律除了包含一般保险行业自律的主要内容以外,还应当注重健康保险行业与其它行业之间,特别是与医疗服务行业的沟通和协调。在行业自律组织的设立上,我国是由保险行业协会承担整个保险行业的自律工作,而健康保险的自律工作还存在诸多需要改进和完善的地方。笔者认为,保险行业协会还应当在健康险产品合同条款格式标准化工作上再接再厉,出台更多的行业规范,并加快疾病表的编制,大力开展健康保险专业人员的培训和教育,加大行业宣传力度,以此来规范健康保险行业并促进其发展。在此基础上,笔者分析了行业协会目前出台的《重大疾病保险疾病定义使用规范》,在借鉴国外经验和结合我国国情的基础上对其提出了修改建议。第四章主要探讨我国商业健康保险业务内控的有关问题。健康保险内控是一个保险公司为保证其经营行为不偏离目标,对健康险业务经营管理及其活动进行调节,沟通和约束的一系列控制方法。政府监管和行业自律都是健康保险监管和规范的外部力量,而内控则是保险机构的一种自律行为,对规范其经营行为、防范经营风险、提高员工素质、促进健康险业务的发展都有重要意义。本文首先分析了现阶段保险公司健康保险业务内控存在的不足,随后笔者指出商业健康保险内部控制应将重点放在信息系统和数据库建设、专业核保核赔制度的建立以及对医疗服务提供者的风险控制上。最后,针对健康险内控的关键问题,笔者提出了健全完善我国商业健康保险业务内控的具体方法。论文的主要观点与贡献:本文选题和分析的角度比较新颖,对于理论和实务都有一定的借鉴意义。(1)从政府监管、行业自律和公司业务内控三个角度对我国健康保险监管和规范发展问题作出了比较详细的研究,笔者认为现阶段健康保险的监管和规范发展不仅需要政府及监管部门的加大监管力度,完善监管政策法规,还需要行业协会充分发挥自律组织的力量,同时保险公司自身也必须高度重视健康险业务的内部控制问题。只有建立健全宏观、中观和微观三位一体的立体监管网络体系,才能保证商业健康保险健康持续的发展;(2)在商业健康保险政府监管的问题上,笔者首次从费率监管、合同条款监管等方面对目前颁布的《健康保险管理办法》提出了具体的修改建议;(3)在商业健康保险的行业自律方面,笔者从保护消费者利益、促进健康险行业规范发展的角度处罚,从放宽疾病治疗方式、进一步加强条款的通俗化、增加特殊条款解释和规定等方面对《重大疾病疾保险病定义使用规范》提出了修改建议,并建议行业协会制定出修订方案和计划(4)在健康险业务的内部控制上,笔者针对内部控制的核心问题从实务的角度提出了具体的完善方法,对保险公司改进健康险业务的内控体系,完善内控制度都有一定的借鉴和指导意义。由于选题和论证的角度比较新颖,加之时间仓促,笔者才疏学浅,对一些问题还没有能进行更深入的探讨,没有能从国家卫生政策的高度对商业健康保险的监管和规范发展进行探讨,而仅仅从三个层次阐述了研究的内容,也没有能结合国内商业健康保险发展的实际,从卫生经济的角度对纠正其市场失灵等问题进行深入研究。此外,文章尚存在一些缺点和错误。