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研究背景在脊柱外科领域,有关术中出血相关问题的探讨比骨科其他领域(例如关节置换)相对较少,相关研究也不多。脊柱外科术中出血主要来源有三个:一是软组织出血,二是椎管静脉丛出血,三是松质骨创面出血。在椎体切除或截骨手术中,椎体松质骨创面由于血窦丰富、结构松散,术中出血往往较多,而且不能通过一般的结扎、缝扎、压迫或电凝处理获得止血。因此松质骨创面出血构成了上述手术术中出血的主要来源。Cho KJ等报道41例经椎弓根截骨术平均术中出血量高达2617±1645ml。尽管局部止血药对于松质骨创面的止血疗效已得到证实,但传统的局部给药方法都是在骨创面暴露后直接应用于创面表面。在椎体切除或截骨的过程中,松质骨创面的暴露是一个不断重复的动态过程,传统的给药方法很难达到止血效果。因此,探索一种能在椎体松质骨创面暴露之前预防或减少创面出血的方法显得非常有必要。医用生物蛋白胶是一种生物蛋白制剂,其利用血液中参与凝血的有关成分模拟机体凝血过程的最后阶段形成高粘度的纤维蛋白凝胶而发挥药理作用。因其具有创面止血、促进伤口愈合、封闭组织缺损、防止组织粘连等作用而广泛应用于临床各大外科手术。在脊柱外科领域,医用生物蛋白胶已被先后报道应用于固定脊柱植骨块、CT引导下经皮穿刺注射治疗术后或自发性脑脊液漏硬脊膜的修补及治疗骶神经根囊肿性下腰痛。还有人将生物蛋白胶与聚乙二醇酸筛网结合进行硬脊膜缺损修补。在创面止血方面,已被应用于减少脊柱侧凸后路矫形手术术中松质骨创面及椎管静脉丛的出血。但椎体切除或截骨前预先阻塞松质骨血窦减少创面出血尚未见报道。本实验选择医用生物蛋白胶作为实验研究材料,通过椎体内注射的方式,利用其形成的高粘度纤维蛋白凝胶闭塞血窦及填充骨小梁腔隙,从而在骨创面暴露之前预防或减少创面出血。本实验通过评价该技术方法的有效性与安全性,为临床应用提供实验依据。目的:1、评价椎体内注射医用生物蛋白胶对松质骨创面止血的有效性,探讨椎体松质骨创面止血的新方法;2、观察椎体内注射医用生物蛋白胶椎体内扩散范围,评价这种给药方式的可行性;3、评价椎体内注射生物蛋白胶的安全性,为临床应用提供实验依据。方法:1、有效性评价成年家犬6只,术前禁食12小时,以戊巴比妥钠30mg/kg静脉全麻,气管插管、备皮。仰卧位固定后术区皮肤消毒、铺巾。取左侧腹壁外侧斜行切口暴露腰2-5椎体,同一动物相邻两椎体即腰2-3及腰4-5分别配对后随机分为两组,实验组椎体内注射蛋白胶,对照组为空白对照(未予处理)。实验组于椎体正前方钻一直径3.5mm,深3mm孔道,将配好的蛋白胶沿孔道以0.5ml/s的速度均衡注入,剂量为2.5ml。给药30s后同时于两椎体正前方钻孔(实验组以给药孔为中心钻孔),钻孔直径8mm深度为6mm,观察并记录骨创面控制出血时间(由骨创面暴露至骨创面出血为轻微渗出为止)、止血时间(由骨创面暴露至骨创面完全止血为止,以观察创面止血后1min创面不再出血为准)、出血量(骨创面出血用镊子钳夹干燥棉球粘取,电子天平称出棉球粘血前后质量变化为出血量)、各组10min内止血百分比(各组内10min内止血椎体数与椎体总数的百分比)。2、生物蛋白胶椎体内扩散观察4只家犬前路显露腰2-5椎体(方法同上)后用碘海醇注射(300mgI/ml)分别与生物蛋白胶主体胶、催化剂溶液以1:5体积混合后注入腰2-5椎体内(该比例混合经试验对蛋白胶凝固无明显影响),剂量为2.5ml,给药方式同上述实验组。给药30min后行腰2-5椎体CT扫描获得横断面影像。根据扩散药物与周围松质骨的对比度应用GE Light Speed 16 CT测量不规则图形面积的软件在图像上勾画出二者的边界分别获得其每一层的面积(Si),再根据每一层的高度(hi)(注:每一层高度即为扫描层厚)算出每层的体积Vi=Si×hi,根据微积分原理物体的总体积V=V1+V2+V3+…+Vn=∑Vi。计算药物扩散体积与椎体体积并求出扩散体积百分比。3、安全性评价观察可能由于蛋白胶静脉渗漏引起的凝血功能变化、静脉回流造成的肺栓塞以及局部渗漏导致的神经结构受压。实验前后采血检测凝血酶原时间(PT),分别计算实验前后PT转异率(PT异常动物例数与总例数的比值);药物造影组术后行脊柱CT横断面扫描观察生物蛋白胶渗漏情况并计算渗漏量(体积计算方法同上述蛋白胶扩散体积计算方法);术后观察肢体活动情况;所有动物术后3天照胸片后处死,剖胸探查肺梗死灶。采用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理,组间差异采用两样本t检验,百分比和率的比较采用Fisher确切概率检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:1、有效性评价实验组和对照组平均控制出血时间分别为97.50±48.20s和417.83±101.18s(t=9.901,P＜0.001);平均止血时间分别为291.08±167.18s和890.83±237.32s(t=7.157,P＜0.001);平均出血量分别为0.80±0.67g和4.39±1.84g(t=6.338,P＜0.001);10min内止血百分比分别为91.67%和16.67%(P=0.001)。2、生物蛋白胶椎体内扩散观察椎体内生物蛋白胶扩散体积百分比平均值为72.11±11.19%,最小值为47.80%,最大值为87.60%。3、安全性评价实验前后PT值的转异率变化无显著性差异(20.00%vs40.00%,P=0.628);药物造影组(16个椎体)CT扫描显示蛋白胶椎管内渗漏椎体5个(31.25%),椎间孔渗漏1个(6.25%),平均渗漏量为0.73±0.2lml,最小值0.48ml,最大值1.05ml,未发现静脉渗漏;所有动物术后均存活,未发现明显神经损伤症状,术后胸片检查未发现肺梗死征象,剖胸探查双肺表面大体观察及解剖观察均未发现明显肺梗死灶,故未作进一步微观检查。结论:1、椎体内注射医用生物蛋白胶能有效地减少松质骨创面的出血;2、椎体内直接注射医用生物蛋白胶椎体内扩散良好;3、椎体内注射医用生物蛋白胶是一种简单安全的止血方法。