煤矿水灾事故是我国造成群死群伤的煤矿第二大杀手,虽然近年来煤矿安全形势总体好转,但水灾事故仍然时有发生、重特大水灾事故起数和死亡人数占煤矿事故总起数和总死亡人数的比例都有上升的趋势,因此,加强煤矿水灾事故的原因分析与预防研究是当前急需解决的重要问题。行为安全方法在事故预防领域受到越来越多的关注,然而在当前煤矿领域的研究仍然存在很大改进空间。为了能够有效预防煤矿水灾事故,为煤矿企业和从业人员提供简单、实用的事故预防建议和结果,本文选择事故致因“2-4”模型为理论基础和分析工具,主要运用事故统计方法,对1990-2012年间发生的160起较大及以上煤矿水灾事故的不安全动作原因进行系统研究。首先对160起事故的不安全动作原因进行分析;然后对得到的746个不安全动作进行逐一编号,参照植物学分类方法将不安全动作划分为“次、个、类、种”四层次;接着建立煤矿水灾事故不安全动作数据库,对不安全动作的种类、不安全动作发出者及其所属人员层级、违章类型、不安全动作变化规律进行研究,得到煤矿水灾事故不安全动作特征和规律;最后以上述研究为基础建立煤矿水灾事故行为安全预防培训系统。研究得到主要结论如下:(1)研究得到了煤矿水灾事故宏观规律。2000-2014年间,虽然煤矿水灾事故起数与死亡人数在不断下降,但重特大水灾事故起数和死亡人数占煤矿事故总起数和总死亡人数的比例却呈上升趋势;研究2006-2014年煤矿所有制形式和2007-2014年事故地点发现,乡镇煤矿的水灾事故起数与死亡人数占煤矿事故总起数和总死亡人数的70%以上,掘进工作面的水灾事故起数占煤矿水灾事故总数的65%左右。(2)对不安全动作进行了编号和层次划分。对160起水灾事故的746次不安全动作进行了逐一编号,并且仿照植物学分类方法将不安全动作划分为“次、个、类、种”四层次,从而建立了不安全动作与事故的对应关系,为煤矿水灾事故不安全动作分析与培训奠定基础。(3)建立了所有不安全动作库和直接不安全动作库,并研究得到了不安全动作规律。针对所有不安全动作,主要应加强探放水相关不安全动作的预防,针对直接不安全动作,主要预防发现透水征兆后违章指挥作业和违章放炮作业。煤矿水灾事故所有不安全动作库包括不安全动作21种、69类、213个、746次。所有不安全动作中,“未采取有效的探放水措施”在69类不安全动作类别中最多,平均每100起事故中出现66.25次;“未进行有效的探放水”在21种不安全动作种别中同样是最多,每100起事故中出现86.88次。煤矿水灾事故直接不安全动作库包括直接不安全动作10种、27类、54个、160次。直接不安全动作中,“发现透水征兆后违章指挥作业”直接引发了30起煤矿水灾事故,在27类直接不安全动作中是最多的;“违章放炮作业”直接造成了45起事故,在直接不安全动作种别中最多。(4)研究得到了乡镇煤矿不安全动作库及其人员层级、不安全动作发出者的规律。乡镇煤矿的主要任务是预防高层管理人员的不安全动作;同时,在高层管理人员中,主要预防矿长“未采取有效的探放水措施”等44类不安全动作;在中层管理人员中,主要预防地测科长“未查清水文地质条件”的不安全动作;班组长和一线员工需主要预防与爆破相关的不安全动作。建立了乡镇煤矿水灾事故不安全动作库,其中包括水灾事故115起、不安全动作565次、不安全动作发出者959人次。乡镇煤矿中,“未进行有效的探放水”在21种不安全动作中所占比例最多,每百起事故达到90.43次;“违章指挥作业”和“未查清水文地质条件”在每百起事故中都达到50次以上。研究乡镇煤矿不安全动作人员层级发现,高层管理人员、中层管理人员、班组长、一线员工、组织外部人员的不安全动作人次数占乡镇煤矿总人次数比例对应为77.01%、2.51%、6.79%、13.27%、0.42%,表明乡镇煤矿水灾事故主要是由高层管理人员的不安全动作导致的。研究各层级不安全动作发出者及其不安全动作发现,矿长占高层管理人员不安全动作人次数比例最高,达61.33%;其不安全动作包括“未采取有效的探放水措施”等44类。地测科长占中层管理人员不安全动作人次数的87.5%;其不安全动作主要是“未查清水文地质条件”。班组长的不安全动作主要是“发现透水征兆仍违章放炮”和“透水威胁区域作业时违章放炮”;两类不安全动作之和占班组长不安全动作的64.62%。一线作业人员中发出不安全动作最多的是爆破作业人员;其不安全动作主要有“发现透水征兆仍违章放炮”和“透水威胁区域作业时违章放炮”,两者占其自身不安全动作的87.50%。(5)研究得到了国有地方煤矿和国有重点煤矿不安全动作相关特征。在人员层级上,国有地方煤矿与乡镇煤矿排序一致,而国有重点煤矿除了主要预防高层管理人员的不安全动作以外,还应预防中层管理人员的不安全动作;在不安全动作发出者方面,国有地方煤矿班组长与国有重点煤矿一线员工分布较为平均,矿长与地测科长不安全动作规律类似。建立了国有地方煤矿和国有重点煤矿不安全动作库。国有地方煤矿不安全动作库包括水灾事故23起、不安全动作103次、不安全动作发出者183人次;国有重点煤矿不安全动作库包括水灾事故22起、不安全动作78次、不安全动作发出者125人次。研究两者不安全动作类型得到,对于每百起事故出现次数在70次左右的不安全动作,国有地方包括“未进行有效的探放水”和“违章指挥作业”两种,国有重点煤矿包括“未进行有效的探放水”一种。研究不安全动作发出者的人员层级发现,国有地方煤矿与乡镇煤矿类似,而国有重点煤矿不安全动作人次数比例为高层管理人员79.20%、中层管理人员8.80%、一线员工6.40%、外部组织人员4.40%、班组长1.60%,表明国有重点煤矿还应注意对中层管理人员的不安全动作预防。研究各层级人员中不安全动作发出者及其动作得到,国有地方煤矿班组长和国有重点煤矿一线员工的不安全动作分布都较为平均;其他特征与乡镇煤矿对应特征类似,但具体组成比例上有差异。(6)研究不安全动作的违章类型发现,乡镇煤矿、国有地方煤矿与国有重点煤矿不安全动作所属的违章类型都是违章指挥最多,人次数平均占违章类型总人次数的74.38%,违章操作其次,违章行动与不违章极少。(7)研究得到了煤矿水灾事故不安全动作随煤矿类型、事故地点、时间的变化特征。“违规建设”、“采用禁止的采煤工艺生产”等五类不安全动作在一些煤矿中已被消除;在掘进工作面,除了应进行有效的探放水之外,预防“违章指挥作业”等仍是水灾预防的重点;时间特点上,新增的20类与比例增加的13类不安全动作是以后水灾预防的重点。研究不同所有制煤矿不安全动作类型发现,国有地方煤矿已经消除了“违规建设”,国有重点煤矿消除了“采用禁止的采煤工艺生产”等四种不安全动作,值得不同类型煤矿间相互学习借鉴。研究不同所有制煤矿不安全动作的地点特征得到,所有类型煤矿都是掘进工作面不安全动作最多,占不安全动作总次数的43.14%以上,针对不同煤矿的掘进工作面事故预防,除了消除“未进行有效的探放水”以外,乡镇煤矿和国有地方煤矿仍需预防“违章指挥作业”和“不具备基本条件下私自生产”,国有重点煤矿仍需预防“未按规定进行安全培训”和“发现透水征兆未及时撤人”。将不安全动作按照时间分成两组对比得到,近年来新增加“未将透水事故及时通知相连通矿井”等20类不安全动作,15类不安全动作消失;“停产期间私自生产”等13类不安全动作近年来比例增加;新增的20类与比例增加的13类不安全动作应是以后预防水灾事故的重点。(8)对于煤矿水灾事故不安全动作的预防,与研究团队一同开发了“煤矿水灾事故行为安全预防培训系统”。