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1.研究背景慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是呼吸系统常见病和多发病,患病率及致死率逐年增加,不仅严重影响患者的生活质量和生存寿命,而且对家庭、社会也造成了巨大的负担。随着研究的不断深入,目前已不仅仅局限于单纯COPD,对于COPD共患疾病的相关研究亦日趋增多,其不仅可以产生呼吸系统常见诸如自发性气胸、慢性呼吸衰竭等疾病,亦可导致其他系统共患疾病,在循环系统中以慢性肺源性心脏病为典型代表,而肺动脉高压(Pulmonary Hypertension,PH)是COPD进展到慢性肺源性心脏病不可避免的环节,当COPD发展出现PH时,慢性肺心病就很有可能会作为典型循环系统合并症出现,且常常提示产生不良的预后[1],因此对COPD合并PH的预防与治疗刻不容缓。2.临床研究2.1目的2.1.1通过对COPD合并PH患者的中医证型临床调查研究,分析其证候分布情况,探讨各证候类型与临床检测指标的相关性;2.1.2验证解毒祛瘀方改善COPD合并PH患者活动耐力的疗效。2.2方法2.2.1研究对象来源于2017年7月至2019年3月中国中医科学院西苑医院病房和门诊符合COPD合并PH诊断的患者,共收集病例160例,其中7例因资料不全予以剔除,符合纳入标准患者共153例,通过对入组患者四诊资料的收集,进行中医证候分类并建立主要检查指标数据库,分析不同中医证型在肺动脉收缩压、血气指标、肺功能、血常规、生化、NT-proBNP、凝血指标等方面的差异性;2.2.2将符合COPD合并PH诊断且中医辨证属“毒瘀证型”的患者,随机分为治疗组与对照组,治疗组在西医常规治疗基础上给予解毒祛瘀方颗粒剂口服,日一次,两次分服,对照组给予中药模拟剂加西医常规治疗,疗程30天。观察比较治疗前后两组在6分钟步行距离(6MWD)、BORG呼吸困难分级指数、肺动脉高压功能分级、生活质量评估测试(CAT)、呼吸困难量表(mMRC)、中医症状积分等方面的差异,并记录有无不良反应。2.3结果2.3.1 COPD合并PH患者的中医证型相关性研究2.3.1.1 COPD合并PH患者中医证型分布情况通过对入组患者进行中医辩证分型,结果毒瘀证型最为多见(68例,占44.4%),其他依次为肺肾两虚证(31例,占20.2%)>痰热蕴肺(24例,占15.7%)>气虚血瘀证(14例,占9.2%)>痰瘀阻肺证(11例,占7.2%)>肺脾两虚证(5例,占3.3%)。2.3.1.2 COPD合并PH患者在各证型中的性别分布入组患者中男性91人,占59.5%,女性62人,占40.5%。各证型性别构成比依次为;毒瘀证中男性44例,占64.7%,女性24例,占35.3%;痰热蕴肺证中男性13例,占54.2%,女性11例,占45.8%;痰瘀阻肺证中男性5例,占45.5%,女性6例,占54.5%;气虚血瘀证中男性8例,占57.2%,女性6例,占42.8%;肺肾两虚证中男性18例,占58.0%%,女性13例,占42%;肺脾两虚证中男性4例,占80%,女性1例,占20%。经组间比较分析,P=0.490>0.05,表明6种证型间在性别构成比方面无统计学差异。2.3.1.3 COPD合并PH患者在各证型中的年龄分布入组患者中年龄最小为49岁,最大为85岁,平均年龄为(75.13±8.30)岁,其中男性平均年龄为(74.60±8.71)岁,女性平均年龄为(75.90土7.68)岁。经组间比较分析,P=0.168>0.05,表明6种证型在年龄方面无统计学差异。。2.3.1.4 COPD合并PH患者各证型的肺动脉收缩压相关性分析入组患者中肺动脉压力最小值为40mmHg,最大值为1151111mmHg,平均值为(51.35±12.65)mmHg。各证型收缩压分布依次为:毒瘀证轻度57例,中度10例,重度1例;痰热蕴肺证轻度18例,中度6例,重度0例;痰瘀阻肺证轻度9例,中度1例,重度1例;气虚血瘀证轻度11例,中度3例,重度0例;肺肾两虚证轻度26例,中度5例,重度0例;肺脾两虚证轻度4例,中度1例,重度0例。经方差分析发现,6种证型在肺动脉压力方面,P=0.149>0.05,表明6种证型在肺动脉压力方面无统计学差异。2.3.1.5 COPD合并PH患者各证型的肺功能、血气指标相关性分析入组患者肺功能指标FEV1%平均值为(48.76±16.92)%,FEV1/FVC平均值为(56.87土10.31)%;血气分析PH平均值为(7.385±0.077),PC02平均值为(45.44±15.54)mmHg,P02平均值为(76.71±23.04)mmHg。经方差分析发现,6种证型在肺功能指标和血气分析方面均P>0.05,表明6种证型在肺功能、血气指标方面无统计学差异。2.3.1.6 COPD合并PH患者各证型的血常规相关性分析入组患者血常规指标中WBC平均值为(7.05±3.17)*10^9/L,RBC平均值为(4.17±0.79)*10^12/L,HGB平均值为(126.98±23.92)g/L,HCT平均值为(0.377±0.073)L/L,PDW的平均值为(12.14±2.90)fl。经方差分析发现,6种中医证型在WBC方面,P=0.000<0.05,表明6种证型在WBC方面存在显著差异性,其中毒瘀证和痰热蕴肺证水平高于其他组;在RBC、HGB、HCT、PDW方面均P>0.05,表明6种证型在RBC、HGB、HCT、PDW方面无差异性。2.3.1.7 COPD合并PH患者各证型的生化、NT-proBNP、凝血相关性分析入组患者ALB的平均值为(36.16±7.04)g/L,Hs-CRP平均值为(32.94±50.13)mg/L,NT-proBNP的平均值为(2137.25±3537.87)pg/ml,D-Di的平均值为(2.27土7.79)mg/L,Fbg的平均值为(3.62土1.41)g/L。经方差分析发现,6种中医证型在在Hs-CRP、Fbg方面均P<0.05,表明6种证型在Hs-CRP、Fbg方面存在差异性,其中毒瘀证和痰热蕴肺证Hs-CRP水平高于其他组,毒瘀证和痰瘀阻肺证Fbg水平高于其他组;在ALB、NT-proBNP、D-Di方面均P>0.05,表明6种证型在ALB、NT-proBNP、D-Di方面无差异性。2.3.2解毒祛瘀方治疗COPD合并PH的临床观察2.3.2.1治疗组和对照组的一般资料分析经统计学分析,两组患者在年龄、性别、病程、吸烟情况、血压等方面均无统计学差异(P>0.05),说明两组具有可比性。2.3.2.2治疗组和对照组的疗前指标分析经统计学分析,两组患者在肺动脉收缩压、肺功能指标、血气指标、WHO肺动脉高压功能分级、呼吸困难mMRC评级、Borg指数、6MWD、CAT评分、中医证候评分等方面均无统计学差异(P>0.05),说明两组具有可比性。2.3.2.3治疗组和对照组的疗后指标分析经统计学分析,治疗组在6MWD、BORG呼吸困难分级指数、CAT评分、中医症状积分等方面较治疗前显著改善(P<0.01),且在6MWD、BORG呼吸困难分级指数、中医症状积分等方面优于对照组(P<0.05);在WHO肺动脉高压功能分级方面两组较治疗前均无改善(P>0.05);在mMRC方面治疗组较疗前改善(P<0.05),对照组无改善(P>0.05);两组患者治疗后血尿常规、肝肾功能、心电图等指标均无明显异常变化。3.结论3.1 COPD合并PH患者证候调查研究中以毒瘀证型最为常见,其次分别为肺肾两虚证、痰热蕴肺、气虚血瘀证、痰瘀阻肺证、肺脾两虚证。3.2 COPD合并PH患者毒瘀证和痰热蕴肺证的WBC、Hs-CRP水平相对更高,毒瘀证、痰瘀阻肺证Fbg水平相对更高,考虑可能与急性发作和血液动力学改变有关。3.3解毒祛瘀方治疗COPD合并PH患者可有效改善临床症状,增加活动耐力,提高生活质量,且无明显不良反应,具有良好的临床疗效。