一、研究背景和立题依据受多种情景因素的影响,医疗服务市场可能会出现市场失灵和政府调控失败的现象。由于信息不对称等影响的存在,医疗服务的供方在为患者提供服务的过程中处于主动和导向性地位,极容易出现诱导需求的问题,从而导致了患者个人、家庭乃至社会福利的损失。在我国,由于公立医院产生的历史背景、公有制特征、政府保护、群众偏好、技术优势等所具有的垄断地位,容易导致市场失灵。目前,这些问题集中表现在医疗服务费用上涨过快,医疗服务效率低下等方面。因此,出现了政府调控。在政府对公立医院过多干预的过程中,由于公共政策的低效率、内部效应、寻租行为等进一步加剧了市场调节机制的失灵,从而产生政府失败。发展社会办医是矫正市场失灵和政府失败的重要途径。卫生资源总量不足和配置不公平是我国卫生服务体系建设中存在的主要问题之一。随着经济社会水平的不断提高,全民医保体系的不断完善,人们的健康需求进一步释放,并呈现出多层次、多样化的特点。医疗服务供给与需求之间的矛盾日益突显。在医疗卫生服务领域中逐步提高社会办医比重,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局,一方面能增加医疗卫生服务资源,扩大服务供给,满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求：有利于引入竞争机制,打破公立医疗机构的垄断地位,对医疗资源配置发挥“鲶鱼效应”和“倒逼效应”,使卫生资源配置更合理,系统运行更高效,形成社会办医与公立医院互相促进、共同发展的良好局面。新一轮深化医改启动以来,在一系列鼓励政策的激励下,社会办医的热情空前高涨。2012年与2008年相比,社会办医主要出现“四个增长”。机构数不断增长。非公立医疗卫生机构数达到44.70万所,占全国医疗卫生机构总数的47%；其中非公立医院9786家,占全国医院总数的42%,年均增长16%。床位数不断增长。非公立医院床位总数58.22万张,占总床位数的比例从9.5%提高到14%。在岗职工数量不断增长。非公立医疗卫生机构在岗职工161.97万人,占卫生人员总数的18%,增加了44.6万人,增长38%。服务量不断增长。非公立医院诊疗人次达到2.53亿,占全国总数的10%,增加了1.2亿人次,增长了90.9%。与此同时,目前我国社会办医发展还存在一些突出问题,主要表现在：一是机构规模比较小,级别比较低,行业集中度不高,没有对公立医院形成有效竞争。二是人力资源缺乏,缺乏中青年骨干力量。三是内部管理粗放,缺乏长远发展战略。四是服务行为不规范,诚信不足导致社会信任危机。五是服务量占总服务量的比重仍然较低。与国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出的2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量20%左右的目标任务相比,还有很大差距。当前,发展社会办医面临的主要问题在哪里,解决这些问题的关键环节是什么,从哪些问题入手可以破解这些主要问题,需要哪些主要的扶持策略,突破口在哪里?从而为社会办医营造良好的内外部环境,加快社会办医的发展步伐,促进多元化办医格局的形成,这些是本研究要解决的重点问题。二、研究意义和目标研究意义：加快形成以公立医疗机构为主体,非公立医疗机构为补充的多元化办医格局,是完善医疗服务体系,增加和丰富卫生资源供给,满足群众多样化、多层次医疗服务需求的客观需要,也是新一轮医改提出的目标任务。本研究旨在通过分析当前我国发展社会办医面临的主要问题,有针对性地提出解决问题,破除政策障碍,扶持社会办医发展的主要策略,从而为促进社会办医发展提供政策建议。对于进一步推进和加快社会办医发展具有积极意义。本研究着重解决以下几方面的问题：第一,明确当前我国社会办医疗机构的发展现状及趋势；第二,明确制约社会办医的难点和重点问题,分析问题产生的背景和原因；第三,分析当前政府、医院等利益相关方对相关意见出台的具体建议；第四,提出完善现有政策、制定配套政策等的解决方法和具体实施路径。三、研究内容和方法研究内容主要有4方面：1.我国社会办医的发展现状。2.我国社会办医面临的主要问题和政策障碍。3.国际典型国家社会办医的实践经验。4.国内典型地区发展社会办医的主要策略及特点。研究方法：1.文献研究法通过检索CNKI、维普、万方、Pubmed、Proquest、Medline等中外文数据库,收集国内外与社会办医相关的文献、政策文件。2.现场调查法根据各省经济发展水平选择经济较为发达的广东省、山东省作为发达地区代表,选取云南省作为欠发达地区代表。根据各省人均国民生产总值的实际情况,2011年广东省和山东省人均GDP分别为43596元、41147元,分别排名第7和第8,云南省人均GDP为15707元,排名第30。分析不同经济发展水平省份社会办医发展的现状是否有显著性差异。利益相关方的问卷调查,调研对象共计584名,来自广东、山东、云南三省,共89家单位。其中包括政府部门管理人员、公立和社会办医医疗机构的管理人员、医生及护士。平均年龄35岁,实际工作年限15.09年,其中政府机构人员239名,医院行政管理人员114名,高年资医生170名,高年资护士61名。运用数据量表,分析问卷对象对社会办医发展面临的主要问题和政策障碍的认识,为问题的阻碍程度排序,以测量出当前阻碍社会办医发展的因素。关键人物访谈,在广东省、山东省、云南省抽取政府部门(含卫生、发展改革、财政、人力资源社会保障等行政部门)、民营医院管理者、公立医院管理者、公立和民营医院医务人员等30名关键人物进行深度访谈。了解我国发展社会办医面临的主要问题及下一步需要调整和完善的政策,并进行定性分析。3.典型案例分析法分层次抽取社会办医发展较好的地区或个案进行案例分析。在省级层面,根据经济发展水平抽取广东省和云南省作为典型地区。在地市级层面,选择广东省深圳市和浙江省温州市作为典型地区,温州市是国家确定的社会办医重点联系试点城市,深圳市非试点城市。在医院层面,选择南京同仁医院和武汉亚洲心脏病医院作为典型案例,南京同仁医院是综合性医院代表,武汉亚洲心脏病医院是专科医院代表。4.数据分析法采用EpiData录入数据,并进行逻辑检错。使用SPSS19.0软件进行数据统计分析。4.1定量资料的描述性分析：对反映社会办医现状及运行特点的指标(如机构数量、机构规模、设配配置、床位数量等情况、人力资源情况、服务效率、医疗费用情况等)进行描述性分析。4.2顺序量表法：运用顺序量表对各利益相关者对阻碍社会办医发展的障碍的认识进行评价并排序。4.3统计学方法：对调查问卷中社会办医的税收政策、医保和基本药物纳入政策、科研及职称晋升政策、人才培养和内部管理以及监管等方面,不同利益相关方的态度及有关建议进行单因素卡方检验。四、调查结果1.社会办医机构数量等迅速增加。2009年-2011年三省民营医院数量呈显著增加趋势,总体上每年平均增长22.65%。2.社会办医仍集中在较低级别的医院,大规模、上水平的医院数量较少。2009年山东、广东、云南三省民营医院中,三级医院和二级医院所占比例分别仅为9.18%、6.25%和5.21%,远低于公立医院。2011年此比例均进一步降低,分别为5.80%、4.67%和3.31%。3.社会办医的人力资源数量迅速增加,所占比重仍然较低。2009年-2011年山东、广东和云南三省民营医院执业医师数量和注册护士数量均呈显著增加趋势,分别年平均增长20.30%和28.63%。2009年三省社会办医执业医师数量占比在10.49%-14.93%,2011年占比在11.39%-19.70%；2009年,注册护士数量占比在9.94%-15.06%,2011年占比在11.30%-19.58%。4.社会办医的服务量虽然增长较快,但比重较低。2009年-2011年三省社会办医门急诊人次总体呈显著增加趋势,总体年均增长25.16%。社会办医门急诊人次在医院总门急诊人次中所占比重仍然较低,2009年三省平均为9.29%,2011年占比平均为11.11%。5.不同地区社会办医的发展趋势主要与扶持政策相关。不同省份间的比较表明,广东、山东、云南三省社会办医虽然都有所发展,但增长速度与当地经济社会发展水平没有必然的内在联系,广东、山东省虽然经济发展水平高于云南省,但在社会办医机构数量和运行情况的指标来看,并没有表现出明显快于或优于云南省的趋势,而且在一些指标的增长速度上看,云南省还要高于广东省和山东省。这表明社会办医的发展主要与当地扶持政策的力度和具体政策措施有关。6.社会办医的发展受多重因素的影响。政府部门管理人员、医院行政管理人员、医生、护士等四类人员认为社会办医发展各类问题的障碍程度由高到低依次为：人才缺乏、区域卫生规划的准入限制、政府对公立医院的过度保护、民众偏见、公立医院垄断、投资大回报低、监管政策、科研申请、职称晋升、医保纳入、医疗技术、设备的准入、用地限制、税收负担。7. 目前发展社会办医面临的突出问题主要集中在5个层次。7.1 制度、政策和思想观念上的歧视。在医疗服务行业,我国长期以来一直坚持公立医疗机构为主导,非公立医疗机构为补充的政策,将社会办医定位为公立医疗服务体系的补充。在这样的定位下,造成了我国公立医院的垄断和一家独大的地位。由此衍生出政府的财政补偿机制、区域卫生规划、人才培养、科研学术平台等政策制定和执行上都对社会办医存在不平等的歧视待遇。同时,由于长期以来公立医院的垄断地位所导致的群众的就医习惯等,认为公立医院是政府办医院,值得信任和委托,在思想观念上也对社会办医存在不同程度的歧视。7.2 政策制订层面的问题。主要反映了目前发展社会办医缺乏统一的政策引领,现有政策分散,且较为宏观,具体配套政策不完善,政策落实起来存在困难；在一些领域政策缺失,或者政策出台时间滞后,不能满足社会办医发展的实际需要。7.3 政策执行层面的问题。人才问题是公认的制约社会办医发展的主要问题,国家虽出台了医师多点执业政策,但执行效果不理想。同时,虽然国家出台的政策有明确规定非公立医疗机构在规划准入、医保定点、人才培养、职称晋升、学术环境等方面享受与公立医疗机构的平等对待,但政策执行的效果并不理想,实际仍然存在不公平待遇。7.4非公立医院自身发展的问题。由于追求短期的经济利益回报,造成了医院定位不准确,没有与公立医院形成错位发展和有序竞争。内部管理粗放,医疗服务行为不规范,影响了社会品牌的树立,削弱了群众的信任。7.5外部环境的问题。群众看病就医习惯于优先选择公立医院,不规范、虚假的医疗广告等行为造成社会公众对社会办医的不信任,持疑虑态度。五、主要扶持策略建议针对问题分层次提出当前我国发展社会办医的主要策略。1.针对制度、政策和思想观念上的歧视,提出分类管理策略。建立严格、具体、可操作的非营利组织认定标准和程序,特别要强化财产及其孳息分配、工作人员工资福利开支比例、剩余资产处置等方面的审查。在强化资格审核管理的基础上,同步细化非营利性医疗机构免税资格认定标准、认定程序、免税收入范围、监管办法及处罚措施。研究制订全面、严格医疗机构性质转变相关规则,明确各部门监管权、监管内容、转变程序、资产评估方式、资产处置办法等。健全推进社会办医的法律法规体系。从法律层面保障社会办医的存在和发展。2.针对政策制订层面的问题,提出宏观调控策略。制订规划方面：合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划,消除社会办医准入的“玻璃门,弹簧门”。继续将规划作为调整和优化医疗卫生资源配置的重要手段,增加规划制定的科学性、可行性和强制性,引导社会力量优先投向医疗资源稀缺领域及特需医疗服务领域。重点扶持社会资本举办特色专科和新兴健康服务业等。控制公立医院单体规模的无序扩张。财税价格政策方面：财政支持方面,建议由各级政府设立专项资金,对社会办医的学科建设、设备购置、人才队伍建设等给予支持引导,扶持信誉度高、规模大、特色强的社会办医疗机构。将营利性医疗机构运行初期的免税年限延长至5年,5年之后减半征收。完善非营利性社会办医疗机构税收政策。保证非公立医疗机构在用水、用电、用气、银行卡刷卡费率上与公立医疗机构实行同价政策。医保政策方面：进一步明确医保定点的准入条件,保证非营利性非公立医院公平纳入。在准入后社会办医实行与公立医疗机构同等待遇。现阶段可考虑将营利性医疗机构公平纳入医保定点范围。加快改革基本医保支付模式,尽快从按项目和按比例支付转化为按病种支付,提升医保谈判能力,严格控制支付价格。土地政策方面：国家层面出台相关政策指导各省完善土地政策,在营利性医疗机构申请用地的起拍价格上、政府协议出让价格的优惠幅度上制定明确标准,以便各地贯彻执行。3.针对人才问题是制约社会办医发展的最主要因素,提出人才资源配置策略。逐步将单位人转换为社会人。逐步推进事业单位人事制度改革,推动医师身份从“单位人”向“社会人”转变,同时完善医师参加社会养老保险等相关政策。在社会保障、学术环境、职称晋升方面享受与公立医院同等对待政策。完善民营医疗机构人员培训政策。在全科医生培训、职业继续教育、职称晋升、行业学会委员选取等方面给社会办医疗机构预留一定比例。推进医师多点执业。建议进一步细化医师多点执业的政策措施,完善第一执业地点、医生和第二、第三执业地点的责权利关系,以合同的形式固定下来,保障各方利益。同时,出台医师多点执业的流程和管理规范,实现在政府或行业协会监管下的有序的多点执业。对多点执业的医生进行定期考核。完善医师多点执业的保险制度等。加强人才队伍建设,增加内生动力。政府支持社会办医疗机构加大人才引进力度,对所引进的高层次人才在住房、政府补贴、子女就学、科研经费等方面与当地公立医院享有同等优惠政策。4.针对社会办医自身发展问题,提出医院内涵建设发展策略。医疗行业的特征决定了社会办医要想取得长足发展必须在坚持公益性的前提下,理性确定发展模式。只有坚持公益性特征和遵循医疗卫生事业的发展规律,社会办医才能健康发展,资本投入才能获得长期回报。寻求错位发展的有利机遇。结合实际确定合理的发展模式,走差异化发展的道路。重点在城市新区、郊区和卫星城区举办医疗机构,发展儿科、妇科、老年病科等薄弱领域和新兴、急需的健康服务业,如长期护理、日间护理、临终关怀以及医学检验等,与公立医院形成错位竞争。加强医院自身内涵建设。社会办医疗机构在建立和运行之初,就应该在机构管理和内涵建设上下功夫,让懂管理的人去管理医院,让懂技术的人专心做技术。保障医疗质量和医疗安全。要严把医疗质量和医疗安全关,提高服务水平。要力争通过医、教、研的有机融合,加强能力储备,实现可持续发展。打造诚信品牌。实现持续发展,社会办医应当从树立诚信品牌做起,依靠出资人和管理者以及全体员工的自我约束,维护医疗行业的公益性质,坚守救死扶伤的道德底线,在服务水平、医德医风、医疗质量等环节上下功夫,才能在激烈的竞争中寻找到自己的生存空间。创新营销手段。由广告导向、医疗导向、大众市场导向逐渐向服务导向、关系导向、细分精准市场导向转变。医院营销策略更多的需要在品牌传播方式、服务营销、关系营销上去寻求突破创新。5.针对外部环境问题,提出扶持与监管策略。建议建立政府不同部门间的信息互联互通和联合督查制度,加大对社会办医的监管力度。加强对社会办医疗机构医疗服务提供、医疗服务质量、医疗服务安全、医保费用使用等方面的监管力度。加强信息化建设,创新监管机制以减轻监管范围增大所带来的监管压力。完善退出机制,实现“宽进严出”,进一步促使社会办医疗机构规范医疗行为。加强医保经办机构对社会办医疗机构的监督制约。要发挥行业协会、学会等社会组织的作用,在职责范围内开展对社会办医疗机构的指导,协助政府部门做好管理工作,加强行业自律。