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研究背景及目的:枕下深层肌群是头颈部最复杂的区域,在头部的运动中起重要作用,已日益引起临床工作者的重视。枕下深层肌群主要包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。以往研究发现,在寰枕间隙,头后小直肌发出的肌纤维和硬膜紧密相连,这种存在于肌肉和硬脊膜之间的连接结构称之为肌硬膜桥。在寰枢间隙,头后大直肌、头下斜肌和项韧带等也发现了肌硬膜桥结构的存在。本课组在前期的研究工作中,通过解剖学观察到,项韧带在寰枢间隙内加入到肌硬膜桥的纤维走行具有不同的形态特征,并把这部分纤维暂时命名为待命名韧带;在寰枕关节和寰枢关节也发现了肌硬膜桥复合体的存在。枕下区这种复杂的结构主体,存在着广泛的纤维连接来保持椎间功能的多样性。在影像学中观察到,人寰枢上水平在转头的过程中,脑脊液循环的流速及流量均发生了改变。以往的国外研究认为,头后小直肌和肌硬膜桥的病变可能与慢性头痛的发生发展有关,但其具体机制尚不明确。本课题组推测,枕下肌群形态的病理改变,通过肌硬膜桥纤维的收缩对周围结构产生影响,改变了枕下区局部的脑脊液循环,这种脑脊液循环的异常导致了慢性头痛的发生。本实验通过组织学和临床影像学,为肌硬膜桥受力的改变提供一定的形态学基础,探索枕下区肌肉的形态改变与慢性头痛之间的关系;通过大鼠头后小直肌注射肉毒毒素的行为学研究,观察改变头后小直肌形态是否引起慢性头痛动物的类头痛反应,旨在将来对慢性头痛的发病机制进一步探讨。材料和方法:大体解剖中,对35例福尔马林固定成人头颈部标本(男性23例,女性12例)进行观察。详细观察和记录头后小直肌、头后大直肌和头下斜肌在枕下区肌肉的附着情况。头后小直肌、头后大直肌和头下斜肌各肌的附着点分别为寰椎后结节或枢椎棘突。如果有肌束止于其它部位,即记为出现第二止点。继续观察项韧带内待命名韧带的类型。待命名韧带指的是项韧带的固有纤维成分,起自于项韧带的外侧缘下方,穿过寰椎和枢椎之间的寰枢后间隙,继续向腹内侧延伸,最后和硬脊膜相连。根据待命名韧带起始位置的不同区分待命名韧带是弓型或者辐射型。弓型纤维的起始点主要起自于C3以下项韧带,向前向上方走行,在枢椎棘突的后缘呈弓形跨过枢椎上方,终止于寰枢后间隙。辐射型纤维主要起自于第2、3颈椎水平位置的项韧带,向前方走行直接进入到寰枢后间隙,最后和硬脊膜相连。观察枕下肌群第二止点的发生对待命名韧带形态的影响。在临床影像学中,对235例志愿者(包括120例正常志愿者和115例慢性头痛患者)的正中偏30°进行MRI扫描图像,对头后小直肌截面积进行统计,分析头后小直肌形态的改变与慢性头痛之间的关系。在对慢性头痛动物的行为学观察中,采用80只雄性SD大鼠,随机分为生理盐水空白组(NS组),A型肉毒毒素组(A组)和实验对照组(EC组)。NS组和A组的每只大鼠分别在双侧头后小直肌进行5u L的生理盐水和A型肉毒毒素的肌肉注射,EC组采用A型肉毒毒素注射大鼠腿部双侧股二头肌进行实验对照。分别在第24h,1w,2w,3w和第4w时间内对大鼠的行为学(挠头、爬笼和往返运动的次数)和生命指征(呼吸、血压和心率)进行观察和统计。结果:1.枕下肌普遍存在第二止点及第二止点与待命名韧带分型的关系经过对35例标本共70侧枕下区的解剖观察发现,有24侧标本出现了第二止点并全部止于待命名韧带,发生率为34.29%。在这24侧存在第二止点的例数中,头后大直肌第二止点在24侧中出现20侧;头后小直肌在24侧中出现8侧;头下斜肌在24侧中出现6侧。头后大直肌和头下斜肌第二止点同时出现有4侧,头后大直肌和头后小直肌第二止点共同存在有6侧。70侧的待命名韧带中,弓型待命名韧带有20侧,占28.57%;辐射型待命名韧带有50侧,占71.43%。枕下肌的第二止点与待命名韧带的分型联合观察发现,20侧弓型的待命名韧带中有19侧存在枕下肌第二止点;50侧辐射型中有5侧伴有枕下肌第二止点。统计分析结果显示:弓型待命名韧带和辐射型待命名韧带比较,枕下肌第二止点的发生率具有显著性差异(P<0.001)。2.枕下区头后小直肌形态改变和慢性头痛的关系对照组(45名男性和75名女性)平均年龄为42.50±15.20,慢性头痛组(45名男性和70名女性)平均年龄为43.63±15.69。通过对235名志愿者MRI图像的比较和分析,头后小直肌对照组的截面积为84.48±26.94 mm2,慢性头痛组的截面积为110.95±44.08 mm2。统计分析结果显示,头后小直肌的截面积在男性组明显大于女性组(P<0.001)。对同性别不同组别之间的数据统计分析发现,无论是在男性组(P<0.001)还是女性组(P=0.001),慢性头痛组头后小直肌的截面积均明显大于对照组。慢性头痛组和对照组之间的截面积比较,差异具有显著性统计学意义。3.头后小直肌注射A型肉毒毒素对大鼠的行为学观察在行为学的观察结果中发现,NS组和EC组的行为学各项指标在各个时间段内(24h,1w,2w,3w和4w)比较均无统计学意义。A组在第24h,1w和2w的时间段内,挠头、爬笼和往返运动在注射前后比较均无统计学意义。在第3w内,大鼠的挠头、爬笼的次数明显增多,在组内和组间比较均有统计学意义(P<0.05)。在第4w内,大鼠的挠头次数明显增多,在组内和组间比较均有统计学意义(P<0.05)。生命体征测量后发现,NS组和EC组的生命体征包括呼吸、血压和心率在注射前后比较,各个时间周期均无统计学意义。A组在注射后第24h,1w,2w和第4w的时间段内,呼吸、血压和心率在注射前后比较均无统计学意义。在第3w内,大鼠的收缩压升高,心率明显加快,在组内和组间比较均有统计学意义(P<0.05)。结论:1.头后小直肌、头后大直肌和头下斜肌存在第二止点;并且当待命名韧带呈弓型时,第二止点的存在率较高;2.头后小直肌形态改变可能引起慢性头痛;3.头后小直肌注射肉毒毒素可能引起大鼠头痛样行为学改变。