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研究背景:乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。据世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)最近的估计,每年中国新发女性乳腺癌病例达12.6万,占全部女性恶性肿瘤发病的14%;死亡3.66万,占所有女性恶性肿瘤死亡的8%[1]:中国乳腺癌发病率每年约增长3%。乳腺癌的生存率高-乳腺癌是治愈率最高的癌症,相对于其它肿瘤,乳腺癌患者术后生存期较长,文献报道早期乳腺癌术后5年生存率达85.16%[3]。然而,上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫术后常见并发症,腋窝淋巴结清扫术后10-35%[4]患者出现上肢水肿,就上肢淋巴水肿的风险因素,国内外做了许多研究,但结果不一,分歧较大:B(o|¨)hler FK,Rhomberg W,Doringer W.等指出,高血压是ALND后上肢淋巴水肿的风险因素:Mak SS,Yeo W等认为:伤口炎性感染、年龄为术后上肢淋巴水肿的风险因素;炎性感染、术侧为优势侧、肥胖、年龄增长是上肢淋巴水肿加剧的潜在风险因素;体重指数超标是上肢淋巴水肿的风险因素,即便是在低体重指数人群中亦是如此。Meeske KA,Sullivan-Halley J等指出,术后上肢淋巴水肿与发病年龄(每增加1年,OR增高0.96,95%CI=0.93-0.99),高血压史(OR=2.31;95%CI=1.38-3.88),肥胖(BMI>/=30,OR=2.48;95%CI=1.05-5.84);术中切除10个或以上淋巴结(OR=2.16:95%CI=1.12-4.17);并建议控制体重、血压,行前哨淋巴结活检等措施,降低术后上肢淋巴水肿风险。研究方法:抽取60例腋窝淋巴结清扫术后患者,通过上门或电话询问方式来进行调查,统计可能与腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿相关的8个因素(变量):年龄、临床分期、是否放疗、是否出现延迟愈合/感染/积液等术后其它并发症、术后上肢功能锻炼、是否是优势侧,平时是否参加体育锻炼,是否有高血压等合并症。对所得到的调查结果数据,采用SPSS13.0分析软件以logistic回归方法进行分析。结果:四项因素是乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术后同侧上肢淋巴水肿的关联因素:分别为:1、是否放疗(OR=8.966)2、延迟愈合/感染/积液等其它术后并发症(OR=8.493)3、术后上肢功能锻炼(OR=O.194)4、高血压(OR=5.609)。结论:放疗、其它术后并发症、高血压为腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿的风险因素,而术后上肢功能锻炼为术后水肿的保护因素。1、放疗是腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿的最大风险因素:放疗后,由于微细的淋巴管狭窄或闭塞和皮下组织发生纤维化,明显限制了淋巴液回流,可诱发术后上肢淋巴水肿。有资料表明,放疗后上肢水肿发生率可达35%,所以应严格掌握术后放疗指征—虽然目前并没有最终形成统一的乳癌术后放疗指征,比较统一的做法是:对于保乳手术,腋窝淋巴结阴性则行乳房照射;腋窝淋巴结转移大于等于四个则行乳房及锁骨上照射;对于改良根治术,腋窝淋巴结转移大于等于四个或肿瘤本身大于5cm(T3)或肿瘤有皮肤/胸壁侵犯或肿瘤边缘未切干净的,予胸壁及锁骨上照射;腋窝淋巴结未能彻底清扫,加做腋窝照射。对于乳癌术后腋窝淋巴结转移一至三个的术后放疗,目前尚未有定论。具体术后放疗原则见2008乳腺癌NCCN。放疗后加强皮肤护理,注意局部卫生,穿柔软内衣,避免放疗部位皮肤破溃感染。放疗后上肢淋巴水肿,应采用物理治疗等非手术治疗,严重者行淋巴管一静脉吻合或者显微手术淋巴结移植等手术治疗。2、延迟愈合/感染/积液等术后其它并发症的出现说明局部全身/抵抗力较差,或者治疗不当:一旦出现伤口延迟愈合/感染/积液,将进一步降低局部抵抗力,并可能诱发上肢淋巴水肿。手术后伤口愈合不良使功能锻炼不能正常进行,或患者不敢进行上肢锻炼,都影响了上肢功能的恢复。3、高血压及降压药对淋巴回流及术后上肢淋巴水肿的影响:高血压时水钠潴留,细胞外液量增加,患者接受腋窝淋巴结清扫后,局部淋巴回流功能下降,导致上肢淋巴水肿;高血压并发心功能不全时静脉压力增高,淋巴回流不畅,回吸收减少,可造成下肢水肿,更容易诱发腋窝淋巴结清扫术后的上肢淋巴水肿。钙离子拮抗剂(CCB)显著扩张毛细血管前微血管,致毛细血管静水压升高,单用可诱发水肿。而血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素受体阻断剂(ARBs)扩张毛细血管后微血管。因此,高血压患者术后应更加严格控制血压;钙离子拮抗剂(CCB)更易诱发术后上肢淋巴水肿,避免单独应用,应与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体阻断剂(ARB)联合应用。