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目的:在直接经皮冠状动脉介入治疗(primary pereutaneous coronary intervention,PPCI)中,使用球囊扩张梗死相关动脉(infarction related artery,IRA)出现血流后即刻予以冠脉内地尔硫卓推注,并逐渐加量,使微循环尽可能处于个体开放最大化。本文主要研究这一措施对急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者的心肌灌注和早期预后的影响。方法:选择2013年11月至2015年11月于河北医科大学第三医院心血管科就诊,首次诊断为STEMI,符合PPCI标准,并除外慢性心律失常、低血压、严重心力衰竭等影响观察指标的患者。按随机数字表法原则分为对照组(生理盐水组)、常规剂量和最大耐受剂量地尔硫卓组。完善术前准备后,每组在IRA病变处球囊扩张冠脉出现血流后即刻给予相应处理。对照组于球囊扩张冠脉出现血流后即刻冠脉给予8ml生理盐水3-5分钟完成推注;其余组则予以地尔硫卓稀释液8ml(125ug/ml)3-5分钟完成推注,所有患者在推注过程中还需观察心室率、血压等指标。患者如无特殊不适,则继续追加地尔硫卓,直至用药两组达到停用标准,此后按常规手术步骤继续进行。三组支架置入后如出现CNR则术者可根据患者具体情况选择替罗非班、硝普钠或地尔硫卓药物进行缓解。所有患者均置入药物涂层支架。PPCI均由10年以上介入经验的心血学管内科主任医师按标准进行操作。研究对象入院开始均由我科5年工作经验及以上的心血管内科医师依据具体病情调整用药,并记录一般临床资料:年龄、性别、体重指数、血脂、高血压、糖尿病、术前心室率、血压、发病至首次医疗接触时间、门-球囊扩张时间(door-to-balloon,DTB)、支架数量,病变血管数、IRA等基线资料。手术资料:支架置入后心肌梗死溶栓试验(thromboiysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级,TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)。术后资料:术后心室率、血压水平,术后90min内ST段回降率(ST-segment resolution,STR),术后1周、3个月的左心室射血分数(left ventricle ejection fraction,LVEF),住院期间及术后3个月期间主要心血管不良事件(major adverse cardial events,MACEs)的发生率。地尔硫卓用药方式及停药标准:当出现以下情况时:(1)心室率<55次/分和/或血压<90/60mm Hg;(2)二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞;(3)出现头晕等脑供血不足症状。立即停止推注,并观察上述指标,若患者5min内自行缓解,则按下述方式继续给药:(1)地尔硫卓浓度稀释一倍,减缓推注速度;(2)小剂量应用多巴胺、阿托品等药物提升血压、心率,再行(1)给药方式。这两种方式由术者根据实际情况自行决定。常规剂量组完成地尔硫卓1~2mg推注即可,而最大耐受剂量组则是直至地尔硫卓总量10mg或患者缓解时间>5min。此后,术者可根据具体情况选择多巴胺、阿托品进行药物不良反应的缓解。这样,在考虑药物安全窗、机体耐受等因素后,最大耐受剂量组中的每个研究对象几乎均达到用药最大量,而此时每个机体微循环所处的状态,称为最大化。冠脉无复流(coronary no reflow,CNR)定义为在IRA完全再通,且无血管痉挛、夹层和竞争血流等因素的存在,行冠脉造影TIMI血流≤2级且TIMI3级但TMPG≤2级,即仍存在前向血流障碍或血供不足的现象。结果:1基线资料:共纳入105名研究对象,其中男性65名(61.90%),年龄平均为59.66±8.27,三组中高血压、糖尿病及血脂、术前心室率、平均动脉压、TIMI、TMPG及术后用药等基础资料无显著统计差异(P均>0.05)。2手术资料:对照组中11(31.43%)名患者出现CNR,明显高于常规剂量组(5.88%vs.31.43%,P=0.007<0.017)和最大耐受剂量组(2.78%vs.31.43%,P=0.001<0.017),具有显著统计学差异;相比于对照组,心肌灌注TMPG血流分级在常规剂量(P=0.012)和最大耐受剂量组(P=0.002)均明显改善,后两组无明显差异(P=0.536)。冠脉TIMI分级未见明显异常(P=0.052)。3术后资料:术后90min STR在三组间均存在差异,相比于对照组(45.46±7.90%),常规剂量组(50.35±8.03%,P=0.048<0.05)与最大耐受剂量组(55.19±13.42%,P<0.001)均明显改善,最大耐受剂量组最佳(P=0.049<0.05),具有明显差异;术后1周的左心室射血分数及用药,三组均无统计学差异(P>0.05),但术后3个月,最大耐受剂量组左心室射血分数明显升高(65.72±7.60%),与对照组(65.72±7.60%vs.62.09±4.79%,P=0.017<0.05)和常规剂量组(65.72±7.60%vs.62.65±6.19%,P=0.044<0.017)存在统计学差异;院内及术后3个月MACEs在三组间无明显统计学差异(P均>0.05)。结论:对于STEMI患者行PPCI过程中,冠脉内预防性应用地尔硫卓可减少无再流的发生,改善心肌缺血再灌注。在患者血压、心室率等机体耐受情况下,继续间断冠脉给药,尽可能开通微循环最大化,可进一步改善心肌灌注及心功能,并不增加早期心血管不良事件的发生,药物安全有效。