研究目的继发性脑室出血尤其是脑室铸型出血死亡率和致残率都非常高,对于神经外科医生来说一直是一种挑战。文献统计,脑室出血的总体死亡率为32%-44%,而继发性脑室铸型出血的死亡率高达60%-91%。我们曾经认为脑室铸型出血预后比较差的原因是因为脑脊液循环障碍导致的颅内压增高,比如梗阻性脑积水的发生。近年来研究发现,除了上述原因之外,血凝块本身造成的对脑室壁的持续占位效应,以及由红细胞的分解产物引发的瀑布性炎性反应带来的损害更为重要。脑室出血的传统的处理是行脑室外引流,放置一根或几根引流管,来引流脑室系统的血及脑脊液,控制颅内压。然而,单纯行脑室外引流并不能充分的引流脑室内的血凝块,尤其对于严重的脑室铸型出血,并不能改善病人的预后。脑室外引流还会经常带来一系列问题,如并发感染、引流管堵塞、血肿清除缓慢、持续脑积水、引流时间长等。因此,如何寻求一种更好的脑室铸型出血的处理方法是我们此项研究的出发点。为了能更快速的清除血肿,减轻血凝块对脑室壁的占位效应,清除潜在的有害的红细胞分解产物,减少脑积水及感染的发生率,加快病人的恢复,全面提高病人的预后,我们的研究采取了改良式的脑室穿刺外引流术,来治疗严重的继发性脑室铸型出血。研究方法采用前瞻性和随机性研究。筛选出符合要求的60例继发性脑室铸型出血的病人,随机分为两组,每组30例。一组为改良手术组,采用经额结节入路的脑室穿刺引流术,术后结合尿激酶治疗。另一组为对照组,采用传统的额入法脑室外引流术,亦结合脑室内注入尿激酶。两组术前均行格拉斯哥昏迷评分(GCS)及脑室出血Graeb评分测定,以比较两组在病情严重程度上的一致性。术后对于两组在24小时血肿清除率、引流管带管时间、继发再出血、并发感染、出现分流依赖性脑积水及3个月时格拉斯哥结局评分量表(Glasgow outcome scale, GOS)等方面进行比较有无差别。结果1、两组术前GCS评分及Graeb评分进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2、改良手术组：术后24h复查颅脑CT显示脑室内血肿清除率平均为(80.10±10.16)%,引流管带管时间平均为(3.17±0.87)d,无一例颅内感染,无继发再出血,2例并发脑积水,术后3个月时格拉斯哥结局评分量表(GOS)评分为3.80±0.92。对照组,24h复查颅脑CT示血肿清除率为(21.21±7.81)%,带管时间平均为(7.63±2.87)d,5例出现颅内感染,1例继发再出血,8例发生脑积水,术后3个月时GOS评分为3.20±1.12。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用改良脑室穿刺术治疗脑室铸型出血,具有快速清除血肿、明显缩短带管时间,降低感染率及脑积水的发生,全面改善患者预后等优点,是值得推广的新方法。研究目的我们研究的第一部分“经额结节入路脑室穿刺治疗脑室铸型出血”作为脑室外引流术的改良和创新,具有快速清除血肿、明显缩短带管时间,降低感染率,减少脑积水的发生,全面改善患者预后,降低死亡率等优点,是值得推广的新方法。但是对于经额结节入路穿刺的安全性还需进一步的解剖学的研究证据来支持,尤其是穿刺部位的皮层引流静脉的分布及解剖特点,对我们的穿刺点的确立及钻孔方式有很大的影响。第二部分的研究主要针对于上矢状窦的额部皮层静脉属支的影像学解剖特点,并探讨经额结节入路脑室穿刺的安全性。研究方法分析61例(122侧)正常成人颅脑MRV影像,记录上矢状窦额部的属支及数量,走行方向,分别测量不同属支汇入上矢状窦处与额极的距离,计算并确立额部穿刺的安全区域范围。结果上矢状窦的前段接受额极静脉、额前静脉和额中静脉的血液回流。额极静脉变异较大,出现几率为53%,57%一侧缺如,18%双侧缺如,额极静脉汇入上矢状窦处距离额极平均为1.45±0.46cm。额前静脉及额中静脉出现几率较大,分别为81%、83%。额前静脉汇入上矢状窦处距离额极为2.97±0.55cm。额中静脉汇入上矢状窦处距离额极平均为6.03±1.26cm。三条属支中,额前静脉与额中静脉与我们研究的入路穿刺点更接近。额前静脉与额中静脉之间有约3cm范围安全区域,此安全区域在距离额极约3cm～6cm范围内。我们经额结节入路穿刺点为眉弓上2.5cm(对应点为额极上4cm),穿刺点位于安全范围内。结论经额结节入路脑室穿刺点位于额极静脉及额前静脉之间的安全范围内,引起额部皮层静脉损伤的几率较小。但是,此安全范围相对较小,且额部皮层静脉变异较大,仍建议采用大孔钻颅,切开硬膜后再进行穿刺,尽量避免细孔钻颅,以免引起皮层静脉损伤导致再出血。研究目的高血压性脑出血(HICH)占到所有脑卒中类型的10%～30%,其致残率及致死率均明显高于脑梗死。脑出血的血肿量的大小与预后及死亡率有着直接的关系。近年来的研究表明,早期的血肿扩大是导致病人神经功能恶化的主要原因,是预测病人死亡及不良预后的独立危险因素。如果能够在临床上准确的预测出脑出血病人的血肿扩大,这将给我们采取积极地治疗措施提供依据。我们需要一个在临床上或影像上能够预测血肿扩大的准确而可靠的指标。在一些研究中发现,CTA检查中可发现部分病人血肿内部存在极小的增强灶,或称为“斑点征”,伴或不伴有造影剂的外渗。我们推测这些征象与血肿扩大及不良预后有关。我们这一部分的研究目的是验证CTA及增强CT“斑点征”能否准确预测脑出血早期血肿扩大。研究方法急诊室接诊的初发的自发性HICH病人42例,均由CT扫描证实,发病至第一次CT检查在3小时以内。对所有入选病人在第一次CT平扫后立即进行CTA检查,继而行增强CT扫描,观察病人有无造影剂外溢或“斑点征”。所有病人均在发病24小时内进行第二次平扫CT检查。用1/2ABC法计算血肿量。血肿体积增加超过最初的30%或增加6mL以上,认为存在血肿扩大。将数据用统计学方法处理,分析“斑点征”与血肿扩大有无相关性。结果42例病人显示自发性脑出血(男28,女14例)。平均年龄58岁(38-75岁)。脑出血位于深部、脑叶及后颅窝分别为29例(69%)、11例(26%)、2例(5%)。血肿平均体积为25ml (5～40ml)。12例(占29%)病人血肿内发现23处增强病灶,20处位于血肿边缘。在所有斑点征阳性的12例患者中均观察到血肿扩大。在13例(占31%)出现血肿扩大的患者中,8例(62%)在CTA上存在斑点征,12例(92%)在增强CT上存在斑点征；而在未出现血肿扩大的患者中,无一例存在斑点征。CTA结合增强CT斑点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值依次为92%、100%、100%、97%。增强CT的斑点征较CTA的斑点征敏感性更高,假阴性率更低,更为可靠。结论高血压性脑出血后建议尽早行CTA及增强CT检查,CTA及增强CT的斑点征与早期血肿扩大的发生及程度有关,可以作为脑出血早期血肿扩大的可靠预测指标,具有较高的敏感性和特异性。