中国每年胃癌的新发病例超过40万,约占全世界42%,死亡病例超过30万,成为当今中国癌症死亡的第三大原因。根治性手术切除仍然是唯一有治愈可能的治疗方法。10余年来,和日本、韩国等东亚国家一样,腹腔镜胃癌根治术应用于胃癌的治疗在中国得到广泛开展。越来越多的临床研究支持腹腔镜手术治疗早期胃癌的可行性,有力地提升了腹腔镜早期胃癌手术治疗的接受度,2014年发布的《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜手术治疗TNM分期Ⅰ期胃癌患者做为一种常规治疗手段。由于缺乏大规模的高危人群筛查计划,80%以上的中国胃癌患者被确诊时已处于进展期,许多中国医生掌握了高超的腹腔镜技能,争先恐后地开展腹腔镜进展期胃癌D2根治术,然而,由于尚缺乏高级别的循证医学证据评价这一微创技术的安全性与有效性,进展期胃癌患者是否能够从腹腔镜技术中获益仍存在争议。同时,随着肿瘤综合治疗疗效的提高,对于那些预期能获得长期生存的胃癌术后患者,生活质量的关注与需求越来越迫切。在众多影响术后生活质量的营养代谢并发症中,维生素B12缺乏是常见之一,随之继发巨幼细胞恶性贫血、神经精神症状,严重时导致不可逆损害,危害生活质量。然而,对于胃切除术后发生维生素B12缺乏的时间经过、时间—浓度关系、相关风险因素尚未完全阐释清楚。因此,目前在胃癌患者术后监测、纠正维生素B12缺乏方面,尚无标准的临床管理方案来改善患者生活质量。要回答以上问题,通过可靠的临床研究提供循证医学证据是唯一选择。具体来说,临床研究的目的就是评价腹腔镜手术治疗进展期胃癌的手术学安全性与肿瘤学有效性、探索胃癌患者胃大部或全胃切除术后维生素B12缺乏的临床自然过程与相关危险因素。因此本课题由以下四部分组成,具体内容如下：第一章进展期胃癌腹腔镜根治术安全性、有效性的多中心、回顾性、队列研究目的：评价腹腔镜手术治疗进展期胃癌患者的手术学与肿瘤学结果,鉴定与肿瘤复发相关的危险因素。方法：基于多中心数据库临床病理及随访资料,从1789例患者中筛选出1184例符合本研究目的的观察对象进行分析,采用Kaplan-Meier方法估计总生存率、无病生存率,构建Cox回归模型鉴定肿瘤复发/生存相关的危险因素。结果：1.腹腔镜手术治疗进展期胃癌的术后并发症率是10.2%,手术死亡率是0.1%；2.腹腔镜手术治疗进展期胃癌的3年累积总生存率、无病生存率分别是75.3%、69.0%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的3年总生存率分别为89.7%、85.0%、60.5%,3年无病生存率分别为88.9%、77.0%、59.3%；3.肿瘤最大径超过40mm、术中输血、分期偏晚是影响肿瘤复发的独立危险因素；年龄超过65岁、肿瘤最大径超过40mm、分期偏晚是影响患者生存的独立危险因素。第二章进展期胃癌腹腔镜与传统开腹手术安全性、肿瘤学疗效的回顾性、多中心、配对病例对照研究目的：评价腹腔镜手术治疗进展期胃癌与传统开腹手术相比,是否具有相同的手术安全性及肿瘤学疗效。方法：基于多中心数据库临床病理及随访资料,采用回顾性、1：1配对设计(性别、年龄、胃切除类型、TNM分期、参与单位、手术时期),筛选符合本研究目的的观察对象,从1789例腹腔镜手术、1666例开腹手术病例中,共匹配得到来自25个单位的698例腹腔镜与698例开腹手术病例纳入本研究。比较两组在手术并发症、总生存率、无病生存率方面的差异。结果：1.腹腔镜与传统开腹手术的术后并发症率分别是11.0%、10.3%(P=0.665),腹腔镜组无手术死亡,开腹组手术死亡率为0.3%(P=0.500)；2.腹腔镜与开放手术的3年累积总生存率在Ⅰ期患者中分别为95.8%、95.4%(P=0.620),Ⅱ期为84.1%、81.8%(P=0.519),Ⅲ期为50.9%与50.5%(P=0.332)；两组3年累积无瘤生存率在Ⅰ期患者中分别为90.5%与91.9%(P=0.422)、Ⅱ期为70.9%与72.5%(P=0.443)、Ⅲ期为43.9%与41.8%(P=0.283)。第三章腹腔镜与传统开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌安全性及肿瘤学疗效的前瞻性、多中心、随机、对照研究目的：以T2-4a、N0-3、M0的局部进展期胃癌患者为研究对象,评价腹腔镜远端胃癌D2根治术与目前外科标准治疗模式的开腹远端胃癌D2根治术在手术安全性及远期肿瘤学疗效方面是否相当。方法：采用多中心、随机、开放、阳性平行对照设计,非劣性验证,以3年无瘤生存率、早期并发症率及手术死亡率为研究终点。结果：1.2012年9月至2014年1月期间,总共607例受试者连续纳入本研究,其中308例被随机分配到腹腔镜组,299例被随机分配到开腹组；2.腹腔镜组与开腹组总的并发症率分别是18.8%、14.7%,两组差异无统计学意义(P=0.175)；3.腹腔镜组与开腹组手术死亡率分别是0.6%、0,两组差异无统计学意义(P=0.499)；4.根据Clavien-Dindo并发症分级系统,两组间的并发症严重程度构成无统计学差异(P=0.372)。第四章胃切除后维生素B12缺乏的临床过程与危险因素目的：探索胃癌患者胃大部或全胃切除术后维生素B12缺乏的临床自然过程与相关危险因素。方法：基于胃癌患者数据库临床病理及外周血营养学监测指标,采用Kaplan-Meier方法计算累积维生素B12缺乏率,构建Cox比例风险模型鉴定与维生素B12缺乏相关的危险因素。结果：1.全胃切除、远端胃切除后4年累积维生素B12缺乏率分别是100%、15.7%,全胃切除后发生维生素B12缺乏的中位时间是15个月；2.术前合并低浓度血清维生素B12均是全胃以及远端胃切除后发生其缺乏的独立危险因素,高龄是远端胃切除后维生素B12缺乏的另一个危险因素；3.术前血清维生素B12浓度与全胃(P<0.001)或远端胃(P=0.017)切除后发生其缺乏所需要的时间均有显著的正相关线性关系。通过上述研究,我们得出以下结论：1.由有经验的团队开展腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期患者,能获得与传统开腹手术相同的安全性及近期疗效;2.维生素B12缺乏是全胃切除后难以避免且在早期即可发生的营养代谢并发症；实施远端胃切除的老年患者,如果术前合并较低水平血清维生素B12,将有更大的可能发生其缺乏；术前评估风险、术后定期监测具有临床价值。本研究的创新处在于：1.基于中国人群、采用不同级别证据回答了腹腔镜手术治疗进展期胃癌安全性、有效性的争议,为腹腔镜手术治疗进展期胃癌的合理性提供了重要的循证医学证据；2.完整阐明了胃癌术后维生素B12缺乏的临床自然过程及其风险因素,为早期干预和预防术后维生素B12缺乏的相关研究奠定了基础。