【目的】本课题通过建立心脏瓣膜病外科治疗数据库并以其为基础完成本中心1990年1月1日至2009年12月31日期间瓣膜手术相关临床数据的登记工作,通过筛选其中单纯二尖瓣置换患者的临床资料对单纯二尖瓣置换的流行病学特点、治疗现状、治疗变迁及围术期危险因素做出回顾性分析、讨论目前治疗过程中面临的主要问题并探讨进一步提高治疗水平的方法。【方法】(一)前期工作:心脏瓣膜病外科治疗数据库的建立及研究对象的筛选:1、通过科室讨论、专家咨询并参考国外大型心脏外科数据库相关文献报道方式,制定出符合国情特点的我国瓣膜手术患者临床资料及随访信息的登记表格,其中含有详细的患者基本信息、围术期临床指标、各指标的收集标准以及收集方式。2、与第二军医大学统计学教研室及计算机网络中心合作,完成数据库及网络信息平台的软件开发及调试工作,经初步运转对出现的问题进行进一步完善。完成对本中心1990年1月1日至2009年12月31日期间各类瓣膜手术患者临床资料的收集、登记及核查工作并从中筛选出单纯二尖瓣置换患者的临床资料。(二)1726例单纯二尖瓣置换的回顾性分析1、筛选2000年1月至2009年12月期间单纯二尖瓣置换患者的临床资料共1726例,分析其性别、年龄组成等流行病学分布特点。2、分析患者的病程及临床表现、术前检查结果及合并症、既往手术史等情况。3、分析围术期治疗过程,包括术前治疗方式、手术类型、手术方式、体外循环情况、术中合并手术、术后早期监护及治疗情况。4、在院死亡、并发症发生以及最终诊断,总结近年来单纯二尖瓣置换手术的发展现状及经验,探讨面临的问题以及进一步提高疗效的方法。(三)单纯二尖瓣置换的流行病学变化及围术期治疗变迁以本中心1990年1月1日至2009年12月31日期间全部单纯二尖瓣置换患者的临床资料为研究对象,按时间段将其分为早期手术组(1990年1月-1999年12月)及近期手术组(2000年1月-2009年12月),研究流行病学变化及围术期治疗变迁,内容包括:1、患者基本信息的流行病学变迁:年龄、病程、性别组成、不同年龄段的患者分布及既往心脏手术史差异。2、术前检查、合并症及治疗情况比较:术前心功能情况、心律失常比率、超声心动图检查情况及术前血管活性药物使用情况。3、手术治疗方式变化:两阶段患者体外循环类型、体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助循环时间比较;置换的人工瓣膜类型比较(机械瓣/生物瓣;进口瓣膜/国产瓣膜;单叶瓣膜/双叶瓣膜比率),保留二尖瓣瓣下结构比率,同期合并三尖瓣手术比率及二尖瓣病变原因比较(风湿性/退行性/先天性/缺血性二尖瓣疾病发生率)有无差异。4、术后恢复情况比较:ICU时间及呼吸机辅助时间、围术期死亡率有无差异。(四)1726例单纯二尖瓣置换的危险因素分析:1、筛选2000年1月至2009年12月期间的单纯二尖瓣置换患者的临床资料共1726例为研究总体进行危险因素分析以对临床工作提供指导。2、参照国外大型数据库及瓣膜病外科治疗危险因素的相关文献报道,选取可能与手术死亡相关的临床变量,所选取的临床研究变量包括患者基本信息、术前相关危险因素、术前心脏相关危险因素、术前检验及检查、手术相关危险因素等,对入选的各个临床变量先进行单因素统计分析。3、对与死亡相关的具有统计意义的单因素进行多因素分析,采用Logistic回归,筛选出具有统计意义的独立危险因素。4、对本研究中得出的结果进行总结及比较。【结果】(一)心脏瓣膜病外科治疗数据库的建立及研究对象的筛选:1、建立了瓣膜手术患者数据登记表格:分为在院数据登记表与随访数据登记表两部分,其中在院数据收集表内容包括患者基本信息、患者联系方式、患者术前基本情况、术前心脏状态、术前检查及检验、术前用药、手术及体外循环、心脏瓣膜手术信息、同期其他手术信息、术后基本情况、术后并发症、术后转归及出院医嘱等13个部分;随访数据收集内容包括随访时间、随访方式及随访资料3部分内容。2、瓣膜手术患者数据登记软件:基于在院数据及随访数据登记表开发出数据登记软件并完成了本中心1990年1月1日至2009年12月31日期间各类瓣膜手术患者临床数据的登记工作,共登记病例资料6010份,从中筛选出符合标准的单纯二尖瓣置换患者的临床资料2458例。(二)1726例单纯二尖瓣置换的回顾性分析1、目前西方发达国家二尖瓣手术的组成与国内相比具有明显差异,单纯二尖瓣置换仍是国内二尖瓣疾病的主要治疗方式,本部分研究所入选的1726例患者占同期单纯二尖瓣手术的87.17%。我中心行单纯二尖瓣置换术患者以女性较为多见,且最常见于31-40,41-50岁及51-60岁三个年龄组。2、本研究中的单纯二尖瓣置换患者术前检查常合并多种其他疾病,平均病程较长,易合并多种类型的心律失常,心功能Ⅲ/Ⅳ级患者比率较高,二尖瓣病变多为复合病变并合并功能性三尖瓣关闭不全,增加了围手术期处理难度及风险。3、大部分患者经术前调整后可进行手术,周密的术前准备可有效改善心功能及全身状态并降低手术风险。常规手术步骤及心肌保护方式目前已较为成熟,术中应注意精细的操作、合理的瓣膜选用及同期处理合并病变以得到较好的治疗效果。4、围术期共有74例患者死亡,总死亡率为4.29%,术后共有170例患者出现305种并发症,发生率为9.8%。全部患者中慢性风湿性二尖瓣病变1324例,粘液退行性二尖瓣病变232例,二尖瓣感染性心内膜炎49例,先天性二尖瓣畸形39例,继发性二尖瓣病变(肥厚性梗阻性心肌病、扩张性心肌病、先心术后继发二尖瓣病变、粘液瘤侵犯二尖瓣等)29例,缺血性二尖瓣病变10例,外伤及医源性二尖瓣病变各1例;其余41例患者为人工瓣膜病变接受手术,包括瓣周漏20例,瓣周生物瓣衰败8例,内皮增生卡瓣7例,瓣膜血栓形成4例,人工瓣膜心内膜炎2例。(三)单纯二尖瓣置换的流行病学变化及围术期治疗变迁1、流行病学因素中两组手术患者平均年龄、病程时间、无症状患者及手术史比率具有统计学差异(P<0.001)。术前情况中心功能分级(NYHA)及房扑/房颤发生率、超声心动图、术前药物治疗多项数据比较存在统计学差异(P<0.001)。2、近期手术组的平均体外循环时间及主动脉阻断时间、膜肺、双叶机械瓣、生物瓣膜使用率增加及二尖瓣瓣下结构保留率较早期手术组存在统计学差异(P<0.001)。3、近期手术组患者在术后ICU停留时间、呼吸机辅助时间与早期手术组相比存在统计学差异(P<0.001),但未能得出近期组死亡率降低有统计意义的结论(P=0.26)。(四)1726例单纯二尖瓣置换的危险因素分析:1、经单因素分析,与死亡相关的主要因素有:男性,有腹水、肝肿大症状,术前存在糖尿病、慢性肺部疾病、术前心功能分级(NYHA)、术前存在心律失常或持续性心房纤颤、超声心动图存在主动脉瓣关闭不全、合并三尖瓣关闭不全及多支冠状动脉异常、术前静脉应用强心药物、手术中(后)使用主动脉内球囊反搏、二尖瓣置换术未保留瓣下结构、同期冠状动脉旁路移植手术、左房血栓清除术、左房折叠术、年龄、病程时间、右心房、左心房、右心室容积,二尖瓣狭窄瓣口面积、尿素氮、体外循环转流时间、主动脉阻断时间。2、与单纯二尖瓣置换手术死亡相关的有统计学意义的独立危险因素为:糖尿病(P=0.007),病程时间(P=0.007),术前心功能分级(P=0.041),右心房容积(P=0.012),体外循环时间(P=0.035),同期心脏手术(P=0.023),术中(后)使用主动脉内球囊反搏(P<0.001)。可能有意义的危险因素为:多支冠状动脉病变(P=0.062),未保留瓣下结构(P=0.081),同期左房血栓清除术(P=0.064)。【结论】1、在前期工作中我们建立起符合国情特点的心脏瓣膜病外科治疗的数据库及网络信息平台,目前正在与国内多家大型心脏外科中心合作共同建立国内大型多中心的瓣膜外科治疗的数据库,为我国心脏瓣膜病外科的研究奠定了坚实的基础。2、目前单纯二尖瓣置换是本中心心脏瓣膜外科最常见的手术方式,最常见病因仍为慢性风湿性二尖瓣病变,粘液退行性二尖瓣病变比率较低。由于多种原因导致单纯二尖瓣置换患者就诊时间偏晚,术前多项检查提示患者瓣膜病变及病情较为严重,增加了手术风险和围术期处理难度。本组单纯二尖瓣置换总死亡率为4.29%,与西方发达国家大样本报道较为接近,提示目前本中心单纯二尖瓣置换手术效果已达到较好水平。围术期心源性死亡及多脏器功能衰竭是目前影响治疗效果的主要原因,提示需综合采用多种手段改进治疗方式,进一步提高治疗效果。本中心单纯二尖瓣置换治疗过程仍存在一定不足之处,需要在今后的工作中不断吸取先进经验并加以进一步完善。3、单纯二尖瓣置换患者的发病年龄、病程、术前病情等流行病学趋势发生了巨大变化,早期手术组患者病情较近期手术组为重,而近期手术组患者发病年龄较早期组升高,就诊时间及治疗时机提前。术中治疗方式及使用的医疗器材有明显进步,平均体外循环时间及主动脉阻断时间缩短,膜肺、血流动力学良好的双叶机械瓣、生物瓣膜使用率增加及二尖瓣瓣下结构保留率提高。近期手术组患者可获益于较快的早期恢复,但本研究尚未能得出近期组死亡率降低有统计意义的结论。4、本课题的结论与国外文献报道相比具有相似之处,但也具有一定差异。其原因主要与本课题研究对象的流行病学分布、病理原因、病情特点及治疗方式等原因密切相关。本研究未能得出年龄、性别等流行病学因素对单纯二尖瓣置换手术的危险性存在明显影响的结论,而多种术前临床表现、检查结果、主要合并疾病等病情因素及术中处理过程对单纯二尖瓣置换手术的围术期治疗效果具有更重要的影响。