目的研究重症急性胰腺炎(SAP)的自然病程演进中脏器功能障碍和死亡病例的临床特征。以中医四诊为依据,通过六经辩证探讨SAP病程分期中的证候传变规律。研究SAP继发感染的临床特征、相关因素、细菌谱和抗生素耐药性。评价通里攻下法在SAP早期治疗的疗效和清胰片在SAP恢复期的治疗价值。方法通过回顾性分析1999年1月至2008年12月收治的346例SAP病例,按照入院时、1天、3天、5天、7天、14天、28天共7个时间点分别记录APACHEII评分、各脏器功能状态及发作时间,同时由中医副主任医师进行四诊评价,然后依据六经辩证的理论进行中医辨证分型。将48例SAP死亡病例按入院24h、24-72h、3-10天和10天以后四个时间段分组讨论其死因、病生理特点。将渡过急性反应期的279例SAP患者分为感染组87例和未感染组192例。对临床和实验室检查20项指标进行单因素分析。伴胰腺感染的65例患者进行了动态血液、胰腺坏死组织和胰周积液细菌培养、鉴定及药物敏感试验。检索2004-01/2008-12国内生物医学期刊发表的有关中医通里攻下法治疗SAP的随机对照临床试验(RCT)文献。根据入选及排除标准,有8项临床试验,628例SAP患者(中药治疗组335例,对照组293例)纳入本研究。使用RevMan4.2软件合并分析纳入研究的SAP患者的首次排便时间、住院时间、并发症发生率、手术率及病死率等结局指标。随访SAP痊愈出院患者294例,失访及剔除22例,合格病例为272例,随机分为中药组和对照组,观察两组急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)复发情况和营养状态。结果SAP自然病程中APACHEII评分呈双峰型分布；初期和进展期脏器衰竭基本一致,最多受累器官均为呼吸、外周循环、肾和胃肠道。但早期脏器衰竭主要由SIRS引起,进展期脏器衰竭多由感染引起。早期脏器衰竭患者最先出现的并发症为SIRS.代酸、高血糖、腹腔高压。持续48小时以上的脏器衰竭病死率明显升高。入院后24h死亡5例(10.4%),主要为严重休克,心脏骤停；24-72h死亡7例(14.7%),主要为持续性休克伴ARDS或急性肾衰；3～10天死亡16例(33.3%),主要为ARDS、急性肾衰伴MOF;10天以后死亡20例(41.7%),主要为出血、胰胆瘘、继发感染等导致的MOF。肠麻痹持续时间大于5天的患者脏器衰竭发率、感染率明显升高。SAP的初期中医辩证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主,严重者则表现为结胸里实证,舌脉为苔黄而干,脉弦有力。进展期中医辨证多为毒热炽盛,气营同病,气血同病、热结腑实。舌脉表现为舌绛甚则舌肿,干黑无苔,或焦黑起刺。或里苔起辦,脉浮大而数,或沉数,或沉,或乱。恢复期中医辩证多见气阴两伤,舌脉表现为舌红,苔少而数,或有裂纹,脉虚细而数。胰腺或胰周感染多发生在发病的两周或两周之后；感染与低氧血症、肠麻痹、APACHE-Ⅱ评分、TPN、早期手术、腹腔穿刺引流、胰腺坏死程度等因素有关。65例患者初次细菌培养阳性多发生在发病的2-3周(76.5%)出现；感染的细菌多为复合感染,以革兰氏阴性为主；对革兰氏阴性菌敏感的药物主要为亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦；对革兰氏阳性菌敏感的药物主要为亚胺培南、万古霉素等。中药治疗组的首次排便时间,住院天数的标准化均数差均明显低于对照组,且差异有显著性。中药治疗组的并发症发生率、手术率、病死率的优势比均明显低于对照组,且差异有显著性。SAP出院1年内AP复发率为46.3%(126/272)。中药组出院1年内AP的复发率为39.9%,较对照组显著下降。中药组出院后6月和1年时的营养状态较对照组明显改善。结论SAP自然病程分为初期、进展期和恢复期。肠麻痹持续时间是影响SAP自然病程的重要因素。脏器衰竭最多受累器官为呼吸、外周循环、肾和胃肠道。早期脏器衰竭患者最先出现的并发症为SIRS、代酸、高血糖、腹腔高压。SIRS所致的MOF是SAP早期的死亡因素；胰腺感染、腹腔出血和胰胆瘘所致的MOF是SAP后期的死亡因素。SAP的初期中医辩证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主,严重者则表现为结胸里实证。进展期中医辨证多为毒热炽盛,热结腑实。恢复期中医辩证多见气阴两伤。SAP继发感染多发生在发病的2-3周。肠麻痹、TPN、胰腺坏死程度、低氧血症和早期手术腹穿等有创操作与SAP后期胰腺感染的发生有关；应早期纠正与感染有关的各种危害因素尤其是缩短肠道动力恢复时间。革兰氏阴性菌是SAP继发胰腺感染的主要细菌,并且对多种药物具有耐药性,因此,临床上必须合理应用抗菌素。应用通里攻下治疗能显著缩短SAP患者的首次排便时间、住院时间,明显降低手术率、并发症发生率、病死率。出院后3月内继续服用中药清胰片治疗可以减少SAP恢复期的远期AP的复发并可改善其营养状态。