研究背景:在维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者中,高血压患病率达70%～90%,但控制率不足30%。高血压相关的心脑血管疾病是血透患者首位死因,而自我管理不良又是血压控制不理想的重要原因之一。因此,为血透患者提供有效的自我管理支持,提高其自我管理能力,改善其血压控制水平,有重要的临床意义。研究目的:(1)探讨并分析血透高血压患者自我管理的经历与体验,为制定自我管理支持策略提供依据;(2)从容量管理、用药依从、家庭血压监测三个方面评估患者自我管理状况并分析其与血压控制的关系;(3)以自我管理教育联合动机性访谈为患者提供自我管理支持,验证该支持策略的效果;(4)观察自我管理对血管活性物质一肾素-血管紧张素系统(Renin-angiotensin System,RAS)的影响。研究方法:本研究共分两部分。第一部分采用深度访谈法对北京市某三级甲等医院14名血透高血压患者进行资料收集,访谈的核心内容为患者在自我管理过程中的经历与体验。资料分析按照编码、分类、解释现象的实质和意义、提炼主题和要素等步骤完成。第二部分为类实验性研究。(1)观察90名血透高血压患者的自我管理及血压控制状况。自我管理包括容量管理、用药依从和家庭血压监测。①应用人体成分分析技术和透析间期血钠变化测算患者盐摄入量;以透析间期体重增长率评估患者液体摄入量;②应用Morisky用药依从性量表评估患者用药依从状况;③应用自设问题评估患者家庭血压监测状况。④测量两周内透析前诊室血压和一周家庭血压评估患者血压控制水平。(2)提供自我管理支持并验证支持策略的效果。按照区组将患者分为普通干预组和自我管理支持组,普通干预内容为常规治疗护理加平均两月一次的自我管理及血压控制状况评估;自我管理支持干预内容为自我管理教育联合动机性访谈加普通干预)。干预持续1个月,在干预后1月、3月和6月评估患者自我管理及血压控制状况;(3)测量部分患者RAS水平(n=46),探讨RAS与容量管理及血压的关系,同时观察容量管理对RAS的影响。研究结果:第一部分:对访谈内容进行剖析和归类,提炼出4个关于血透高血压患者自我管理经历的主题,即:认知是自我管理的关键;情绪、意志是自我管理的保证;动机是自我管理的动力源泉;行为是自我管理能力的外化。第二部分:(1)血透患者自我管理不良,自我管理与血压控制水平密切相关。表现为:盐摄入量普遍偏高(9.6±4.3g/d);40%患者液体摄入超标;降压药物的用药依从率为52.3%;家庭血压监测率为31.1%;盐摄入量及家庭血压监测状况与血压控制水平密切相关(P<0.05);(2)83名患者完成干预和随访。结果显示,自我管理支持可以有效改善患者自我管理状况和血压控制水平,表现为:自我管理支持组患者在干预后1月、6月盐摄入量明显减少(与基线比较,P<0.05);干预后各随访期用药依从率显著提高(与基线比较,P<0.001);家庭血压监测行为明显改善(与基线比较,P<0.001);血压控制水平降低(与基线比较,P<0.05)。同时,普通干预对患者用药依从性亦有改善作用(与基线比较,P<0.001);(3)46名患者中,47.8%患者在透析间期肾素水平下降,为明显的容量依赖性高血压;其余患者肾素活性异常活化,表现为容量不相关的高血压。25名患者在干预后1月再行RAS水平测定,结果显示限盐干预未导致肾素活性的改变(与基线比较,P>0.05)。结论:(1)维持性血液透析高血压患者缺乏自我管理相关的知识、技能和动机,患者在自我管理过程中仍存在种种问题;(2)维持性血液透析患者血压控制水平与自我管理状况密切相关,患者的自我管理水平亟待提高;(3)自我管理支持(自我管理教育联合动机性访谈)可以有效改善患者自我管理状况及血压控制水平;(4)在血透高血压患者中,RAS活性处于紊乱状态;自我管理中的容量管理不会引起肾素活性的改变。