背景葡萄胎是一种良性妊娠滋养细胞疾病,但有恶变倾向;类型不同,其恶变发生率也不同。部分性葡萄胎恶变发生率为4%,完全性葡萄胎恶变发生率为15%。临床上对葡萄胎恶变为妊娠滋养细胞肿瘤的诊断主要依据血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平的测定,而盆腔超声、X线胸片、电子计算机断层扫描(computedtomography,CT)和磁共振检查等影像学证据则作为非必需的诊断依据。临床实践中,从葡萄胎首次清宫到随访发现血清hCG水平异常升高并诊断为妊娠滋养细胞肿瘤通常需要一定的时间,导致葡萄胎恶变的诊断往往滞后于病情的进展,患者难以获得早期治疗的机会。因此临床上迫切需要进一步筛选葡萄胎恶变的高危因素及早期预警指标,为葡萄胎恶变的早期诊断、早期治疗提供依据。目前完全性葡萄胎恶变的高危因素可能包括:hCG≥105U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径>6cm,年龄>40岁,重复葡萄胎,合并严重的妊娠期高血压或甲状腺功能亢进症。但这些高危因素对预测葡萄胎恶变的价值存在不确定性,不足以指导葡萄胎患者的预防性化疗。因此,如何早期预测及诊断葡萄胎恶变已经成为目前临床急需解决的问题。目的探讨葡萄胎恶变的临床特征及危险因素,并量化评价各危险因素对葡萄胎恶变的预测价值,寻找能预测葡萄胎恶变的临床指标。方法回顾性分析2010年1月至2014年6月在临沂市人民医院治疗及随访的葡萄胎病例资料,其中71例随访期间发生恶变,为葡萄胎恶变组;另随机取77例随访2年未发生恶变者,为葡萄胎组。分析指标包括患者的年龄、孕周、子宫大小、首次清宫时葡萄胎病变的体积、首次清宫时超声测量葡萄胎病变3条径线的平均值、首次清宫时血清β-hCG值、滋养细胞增生程度、卵巢黄素化囊肿、首次清宫到诊断妊娠滋养细胞肿瘤的时间(天)、葡萄胎恶变的临床特征。统计分析使用 SPSS(statistical package for social science,SPSS)24.0 软件,两组间均数的比较采用t检验,两组间率的比较采用x2检验,非正态分布或等级资料的比较采用秩和检验,多因素分析采用Logistic回归分析,危险因素对葡萄胎恶变的预测价值采用ROC曲线分析,P<0.05认为有统计学意义。结果年龄:年龄>40岁,葡萄胎恶变组(39.44%)明显多于葡萄胎组(20.78%),存在显著统计学差异(x2=6.155,P=0.013<0.05)。年龄≥35岁,葡萄胎恶变组(47.89%)明显多于葡萄胎组(24.68%),存在显著统计学差异(x2=8.658,P=0.003<0.01);但在葡萄胎恶变组,年龄<35岁的有37例,占52.11%。孕周:孕周≥12周,葡萄胎恶变组(29.58%)略多于葡萄胎组(20.78%),但无显著统计学差异(x2=1.525,P=0.217>0.05)。子宫大小:子宫明显大于相应孕周,葡萄胎组(45.45%)略多于葡萄胎恶变组(40.85%),但无显著统计学差异(x2=0.32,P=0.572>0.05)。葡萄胎宫腔病变体积:葡萄胎组病变体积的平均值为307619.75土476989.456mm3,葡萄胎恶变组的病变体积平均值为467764.25±929271.77 mm3。葡萄胎恶变组病变的平均体积大于葡萄胎组,但无显著统计学差异(t=-1.299,P=0.196>0.05)。葡萄胎宫腔病变3条径线的平均值:当葡萄胎宫腔病变径线平均值≥6cm时,葡萄胎恶变组(69.01%)明显多于葡萄胎组(37.66%),有显著统计学差异(x2=14.566,P卢0.000<0.01)。在所有的葡萄胎中,病变径线平均值≥6cm的共有78例,其中恶变的葡萄胎49例,占62.82%,未恶变的29例,占37.18%。首次清宫时血清β-hCG测定值:血清β-hCG测定值>105 mIU/ml,葡萄胎组(76.62%)低于葡萄胎恶变组(85.92%),二者比较,无显著统计学差异(x2=2.079,P=0.149>0.05)。二次清宫:葡萄胎组有49例实施了二次清宫术,占63.64%;葡萄胎恶变组有40例实施了二次清宫术,占56.34%。葡萄胎组和葡萄胎恶变组的二次清宫率比较无显著统计学差异(x2=0.821,P=0.365>0.05)。滋养细胞增生程度:葡萄胎组与恶变组滋养细胞轻度增生情况的比较无显著统计学差异(x2=1.189,P=0.272>0.05);根据滋养细胞的增生程度分为轻、中、重3个等级,通过秩和检验了解葡萄胎发生恶变与滋养细胞增生程度的关系,标准化统计检验量为-1.065,也无显著统计学差异(P=0.2875>0.05)。卵巢黄素化囊肿:无黄素化囊肿所占比例的比较,葡萄胎组(89.61%)多于恶变组(74.65%),有显著统计学意义(x2=5.711,P=0.017<0.05),说明有卵巢黄素化囊肿的葡萄胎恶变的可能性更大。卵巢黄素化囊肿直径≥6cm所占的比例比较,葡萄胎组(2.6%)明显低于恶变组(11.27%),存在显著统计学差异(x2=4.407,P=0.036<0.05),说明卵巢黄素化囊肿直径≥6cm为葡萄胎恶变的高危因素。但无论恶变还是未发生恶变的葡萄胎,大部分都没有囊肿(122/148,82.43%),且黄素化囊肿直径≥6cm的例数较少,所以其对预测葡萄胎恶变缺乏敏感性,不能有效地预测葡萄胎恶变。二元Logistic回归分析:年龄≥35岁为葡萄胎恶变的高危因素(OR=3.06,P=0.004<0.01,95%CI:1.427～6.561);超声测量葡萄胎宫腔病变3条径线的平均值≥6cm,为葡萄胎恶变的危险因素(OR=4.514,P=0.001<0.01,95%CI:1.909～10.67);卵巢黄素化囊肿直径>6cm,为葡萄胎恶变的高危因素(OR=2.188,P=0.039<0.05,95%CI:1.038～4.611)。葡萄胎恶变的诊断时间及临床特征:在葡萄胎恶变组,有65例在首次清宫后60天内被诊断为妊娠滋养细胞肿瘤,占84.42%。葡萄胎恶变者的血清β-hCG水平一定会异常升高;当葡萄胎患者被诊断为妊娠滋养细胞肿瘤时,大约有1/3以上的葡萄胎恶变者存在明显的超声可见的子宫肌层病变;大约有1/4的葡萄胎恶变者存在CT或X线胸片能发现的肺部转移病灶。相关分析和ROC曲线分析:葡萄胎恶变组宫腔病变3条径线的平均值与首次清宫后发现葡萄胎恶变诊断为妊娠滋养细胞肿瘤的天数呈负相关,相关系数为-0.333,有显著统计学意义(P<0.01)。年龄和葡萄胎宫腔病变3条径线平均值的ROC曲线下的面积都介于0.5～0.7之间,说明其对预测葡萄胎恶变的准确性较低;而卵巢黄素化囊肿不能预测葡萄胎恶变。结论1.年龄≥35岁、葡萄胎宫腔病变径线的平均值≥6cm、卵巢黄素化囊肿直径>6cm是葡萄胎恶变的高危因素。2.血清β-hCG测定值>105mIU/ml、孕周≥12周、子宫明显大于相应孕周、滋养细胞增生程度、二次清宫操作都与葡萄胎恶变无关。3.大部分(84.42%)葡萄胎恶变会在首次清宫后60天内被诊断,此时约64.79%的病例已经存在局部子宫肌层浸润或肺部转移病灶。背景葡萄胎是一种来源于胚胎外层胎盘绒毛的良性滋养细胞疾病,主要表现为滋养细胞发生变性、绒毛水肿,从而形成水泡状物,大多可以通过清宫治愈;但有潜在恶变的倾向,部分病例可恶变为妊娠滋养细胞肿瘤,其恶变发生率约为10%～20%。葡萄胎发生恶变的原因尚不清楚,一般认为是同一种疾病的不同发展阶段;其分子机制也不清楚,还处于探索阶段。有报道葡萄胎是雄核发育,缺乏母源基因引起基因组不平衡,从而改变了基因的表达活动,最终发生恶变。正常妊娠时,胎盘绒毛的滋养细胞均具有侵蚀母体子宫内膜组织的能力,但母体组织能对抗其侵蚀,使侵蚀受到一定程度的限制;而葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力明显增强,因而具有恶变倾向。病理学对葡萄胎恶变的诊断往往需要在切除的子宫标本的肌层或血管中见到绒毛浸润,而子宫切除术显然并不是常规的治疗手段。可见,若没有子宫标本,病理学家很难做出葡萄胎恶变的诊断。由于缺乏病理组织学依据,目前临床上对葡萄胎恶变为妊娠滋养细胞肿瘤的诊断主要依据清宫后随访人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平,致使诊断明显滞后于病情发展。葡萄胎恶变后具有强大的破坏力,很早便可通过血行远处转移,若能早期发现葡萄胎恶变并给予化疗,不仅预后会更好,还可以降低初始单一化疗产生的耐药和降低联合化疗的可能性。于是,研究者们纷纷探索能预测葡萄胎恶变的方法。p57为父源性印记基因的母源性表达,在完全性葡萄胎大部分为阴性表达,在部分性葡萄胎中几乎都为阳性表达,可以很好的鉴别完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎比部分性葡萄胎恶变的倾向大,其恶变率大约在20%左右,虽然蛋白p57可以鉴别出完全性葡萄胎,但对葡萄胎恶变的预测方面能力有限。如何及时准确的发现葡萄胎恶变或在恶变之前就能预测,有的放矢的给予预防性化疗,是目前临床急需解决的问题。目的探索与肿瘤发生、发展有关的蛋白p21活化激酶l(p21-activatedproteinkinase 1,PAK1)、上皮型钙粘附素(epithelial cadherin,E-CD)、p53、真核细胞起始因子a亚单位(eukaryotic initiation factor 3 a,eIF3a)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)对预测葡萄胎恶变的价值。方法石蜡包埋组织标本来源于论文第一部分中2010年1月至2014年6月在临沂市人民医院住院治疗的90例葡萄胎患者的首次清宫标本的石蜡块,其中50例为随访期间发生恶变的葡萄胎(除外首次清宫后1周内诊断为妊娠滋养细胞肿瘤的病例),为葡萄胎恶变组;40例为随访2年未发生恶变的葡萄胎,为葡萄胎组。所有标本均经病理学检查确诊为葡萄胎,复习原切片,选择滋养细胞明显的蜡块;所选病例都有完整的临床病理资料,清宫前都未接受化疗。采用免疫组织化学法检测PAK1、E-CD、p53、eIF3a 和 MMP-9 的表达。采用双盲法,每张切片观察5个以上高倍镜视野(40倍),PAK1、eIF3a和MMP-9以滋养细胞的细胞质出现棕黄色颗粒为阳性;p53以滋养细胞核出现界限清楚的棕黄色颗粒为阳性;E-ED以滋养细胞的细胞膜或细胞质出现棕黄色颗粒为阳性。根据阳性细胞的百分比、染色强度和免疫组化半定量评分标准进行评估。根据每个视野阳性细胞的染色深度分为:阴性细胞0分,浅黄色1分,棕黄色2分,棕褐色3分;再根据染色面积进行评分:0分染色面积为0%～25%,1分为26%～50%,2分为51%～75%,3分为76%～100%。根据两者的乘积,进行阳性等级判断。PAK1、MMP-9和p53阳性等级判断:0分为阴性(一),1～3分为弱阳性(+),4～5分为中等强度阳性反应(+ +),6分及以上为强阳性反应(+ + +)。因PAK1蛋白在正常乳腺小叶组织的表达的乘积分都未超过3分,所以设定染色0～3分为PAK1正常表达,>3分为过度表达。E-ED和eIF3a阳性等级判断:0分为阴性(一),1～3分为弱阳性(+),4～6分为中等强度阳性反应(+ +),6分以上为强阳性反应(+ + +)。E-CD都在细胞膜和细胞间隙中表达,所有细胞都呈阳性反应为正常,即强阳性表达(+ + +)为正常表达,其余为异常表达。所得的数据采用 SPSS(statistical package for socia1 science,SPSS)24.0 版统计软件进行分析,两组间率的比较采用x2检验,各指标之间的关系采用相关分析,各指标的特异性及敏感度采用ROC曲线分析,P<0.05认为有统计学意义。结果PAK1:PAK1过度表达,葡萄胎恶变组(62%)高于葡萄胎组(17.5%),有显著统计学差异(x2=18.039,P=0.000<0.01)。在90例葡萄胎组织中,PAK1过度表达38例,其中31例为葡萄胎恶变组,占81.58%,说明若PAK1过度表达,对葡萄胎发生恶变的阳性预测值高达81.58%。E-CD:E-CD的阳性表达,葡萄胎恶变组(98%)高于葡萄胎组(85%),有显著统计学差异(x2=5.236,P=0.022<0.05)。E-CD在葡萄胎恶变组中等强度及以上阳性表达(90%)高于葡萄胎组(62.5%),有显著统计学差异(x2=9.723,P=0.002<0.01)。E-CD在葡萄胎恶变组异常表达(82%)和葡萄胎组的异常表达(82.5%)比较,无显著统计学差异(x2=0.004,P=0.951>0.05)。p53:p53在葡萄胎恶变组中阳性表达率(90%)高于葡萄胎组(67.5%),二者比较,存在显著统计学差异(x2=7.031,P=0.008<0.01)。p53在葡萄胎恶变组中等及以上强度阳性表达(28%)高于葡萄胎组(15%),二者比较,无显著统计学差异(x2=2.173,P=0.14>0.05)。eIF3a:eIF3a在葡萄胎组中阳性表达(92.5%)与葡萄胎恶变组的阳性表达(92%)比较,无显著统计学差异(x2=0.008,P=0.93>0.05);两组中eIF3a的中等强度及以上阳性表达率比较,葡萄胎恶变组(64%)高于葡萄胎组(52.5%),也无显著统计学差异(x2=1.214,P=0.271>0.05)。MMP-9:MMP-9在葡萄胎恶变组中阳性表达(58%)高于葡萄胎组(42.5%),无显著统计学差异(x2=2.137,p=0.144>0.05)。相关分析和ROC曲线分析:p53和eIF3a的表达与PAK1、E-CD、MMP-9都呈显著正相关,p53和eIF3a的表达也呈正相关。PAK1的ROC曲线下的面积(area under curve,AUC)介于0.7～0.9之间,对预测葡萄胎恶变具有一定的准确性;p53和MMP-9的AUC虽有显著统计学意义,但其值都介于0.5～0.7之间,预测葡萄胎恶变的准确性较低。结论1.PAK1对预测葡萄胎恶变具有较高的临床价值,其阳性预测值为81.58%,阴性预测值为63.46%,敏感度为62%,特异性为82.5%。2.p53、eIF3a、MMP-9和E-CD虽与葡萄胎发生恶变有关,但因缺乏准确性,不能有效的预测葡萄胎恶变。