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第一部分血清PLA2R抗体与肾组织PLA2R表达的相关性分析目的：特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原发性肾病综合征的主要原因之一,多年来其发病机制不明,诊断和治疗存在争议。近年发现约70% IMN血清中存在针对M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor, PLA2R)的自身抗体,肾组织中也存在相应的PLA2R抗原表达,然而两者表达的相关性和各自对于IMN的影响尚不明确。本部分研究的目的是探讨血清PLA2R抗体与肾组织PLA2R表达的相关性,同时分析血清PLA2R抗体表达与疾病活动程度的关系。方法：选择26例临床和病理确诊为成人IMN患者为研究对象,用微波修复和免疫荧光法观察肾穿刺石蜡标本内的PLA2R表达。采用HEK293细胞转染PLA2R cDNA,取患者肾穿时血清标本孵育,用间接免疫荧光法观察血清PLA2R抗体的表达。分析血清PLA2R抗体与肾组织PLA2R表达的相关性,比较抗体不同表达患者肾穿时的血清肌酐、白蛋白和24h尿蛋白水平。结果：26例IMN患者中22(84.6%)例肾组织PLA2R阳性。血清PLA2R抗体阳性13(50%)例,其肾组织PLA2R均为阳性,占肾组织PLA2R阳性者的59.1%。4例血清抗体阴性者组织抗原均为阴性。血清PLA2R抗体阳性组和阴性组血清肌酐分别为83 (59-103) μmol/L和77 (61-87) μ mol/L,24h尿蛋白定量为7.84(3.39-13.30)g/24h和4.66(4.03-7.71)g/24h,上述两项指标未表现统计学差异(p>0.05)。两组血清白蛋白为21.2±4.8g/L和25.7±5.1g/L,行t检验表明阴性组水平显著高于阳性组(p=0.028)。在肾组织PLA2R阳性的患者内部进行比较以去除抗原表达对临床表现的影响,结果显示抗体阳性组和阴性组血清肌酐分别为85.4±27.0μmol/L和74.7±12.7 μmol/L,24h尿蛋白定量为7.84(3.39-13.31)g/24h和4.66(4.37-6.13)g/24h,上述两项指标行t检验及Mann-Whitney U检验均未表现统计学差异(p>0.05)。两组血清白蛋白为21.2±4.8g/L和25.3±3.4g/L,行t检验表明阴性组水平显著高于阳性组(p=0.036)。结论：同一IMN样本人群的肾组织PLA2R表达与血清PLA2R抗体表达不完全匹配,抗体阳性者抗原均阳性,抗原阳性者抗体可为阴性。血清PLA2R抗体表达与IMN患者较重的低白蛋白血症相关,且独立于肾组织PLA2R是否表达,可反映疾病活动水平。第二部分PLA2R相关特发性膜性肾病的临床特征目的：肾组织PLA2R表达如何影响特发性膜性肾病发病和临床特点尚不明确。根据肾组织PLA2R是否表达可将IMN划分为PLA2R相关IMN和非PLA2R相关IMN。本部分研究的目的是探讨PLA2R相关IMN的临床特点及预后特征,分析肾组织PLA2R对IMN的诊断、预后估计及药物选用方面的临床价值。方法：本研究为回顾性队列研究。选取231例于华山医院和无锡市人民医院肾脏内科临床和病理确诊为成人IMN患者为研究对象,用微波修复和免疫荧光法观察肾穿刺石蜡标本内的PLA2R表达,分析肾组织PLA2R在IMN患者中的表达阳性率,这部分患者中的基线临床资料完整者共186例进入特发性膜性肾病患者队列,比较分析PLA2R相关IMN患者的临床特征。选取队列中随访≥90天的IMN患者,对肾组织PLA2R不同表达的IMN患者的病程特点、缓解情况和对不同免疫抑制剂的反应性进行比较,分析PLA2R相关特发性膜性肾病的病程和预后特点。选取特发性膜性肾病队列中有全血标本的患者29例,检测rs4664308、rs35771982和rs2187668这三个单核苷酸多态性位点,分析PLA2R相关特发性膜性肾病的基因型特点。结果：231例标本中PLA2R表达阳性率为81.8%。特发性膜性肾病患者队列共186例,其中PLA2R相关IMN患者为145(78.0%)例,PLA2R相关IMN与非PLA2R相关IMN患者的血清肌酐分别为74(58-92)和68(55-85)μ mol/L,白蛋白为22.8±6.1和25.0±9.1g/L,24h尿蛋白定量为4.46(2.75-5.85)和3.39(1.78-6.02)g/24h,两组间均未表现统计学差异(p>0.05)。PLA2R相关IMN患者检出1项或以上自身免疫指标异常比例为8.3%,非PLA2R相关IMN患者则高达31.7%,两组有明显统计学差异(p=0.000)。其他基线临床指标中,PLA2R相关IMN患者与非PLA2R相关IMN患者相较,尿酸水平更高(0.379±0.085 mmol/L vs.0.332 ±0.074 mmol/L,p=0.001),结合胆红素较低(1.5(1.1-2.5) u mol/L vs.2.0 (1.2-3.3) u mol/L, p=0.020),高脂血症更为严重(总胆固醇、甘油三酯和APO-B分别为7.6±2.4 mmol/L,2.2(1.6-3.1) mmol/L和1.38(0.98-1.69)g/L vs.6.8 ±2.3mmol/L,1.7(1.2-2.9) mmol/L和1.05(0.86-1.46)g/L,p<0.05),C4较高(0.26 (0.21-0.29) g/L vs.0.21 (0.17-0.27) g/L, p=0.004),尿红细胞计数较高(53.8(24.9-107.4)/μL vs.21.1(9.6-76.0)/μL, p=0.006)。对IMN队列中随访时间≥90天的患者分析后发现肾穿后6月时非PLA2R相关IMN患者缓解情况好于非PLA2R相关IMN患者(p=0.042),完全缓解率较高,肾穿后12月时这种差异消失；PLA2R相关IMN患者对免疫抑制剂的敏感性在进入免疫治疗3个月时不如非PLA2R相关IMN患者(p=0.004),但6个月时两者无明显差异；CTX对于PLA2R不同表达患者的有效性差异在3个月时尚未显现,在6个月时对非PLA2R相关IMN疗效优于PLA2R相关IMN (p=0.017).本研究中没有发现CTX和CNIs在初始治疗6个月内于疗效上的差异。PLA2R相关IMN患者和非PLA2R相关IMN患者在rs4664308、rs35771982和rs2187668这三个SNP位点的基因型无显著性差异。结论：PLA2R相关IMN与非PLA2R相关IMN相比没有发现基线蛋白尿、低白蛋白血症和血清肌酐方面的差异,但是具有更明显的高脂血症、高尿酸、低结合胆红素、高补体和血尿较重等临床特征。非PLA2R相关IMN血清学自身免疫指标异常更为多见,是否与发病相关值得探索。在应用免疫抑制剂行初始治疗期间,PLA2R相关IMN反应慢于非PLA2R相关IMN,但逐渐趋于一致,前者对CTX的治疗反应不如后者。无论肾组织PLA2R是否表达,CTX与CNIs的疗效相较没有发现差异。