原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,为我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位。肝癌放射治疗,近十几年来受到广泛重视。在经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、超分割放射治疗等变迁之后,自20世纪90年代中期以来,三维适形放疗(Three-Dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)逐渐应用于肿瘤的治疗,并成为肝癌放射治疗的重要手段。肝癌的三维适形放疗目前为更多的医疗机构所采用。其靶区包括大体肿瘤体积(Gross tumor volume , GTV)、临床靶体积(Clinical target volume , CTV)、计划靶体积(Planning target volume , PTV)。国际辐射单位和测定委员会(ICRU)50号报告对3DCRT靶区中GTV作了明确定义,指出:GTV是临床检查和影像学所见肿瘤的体积。精确的GTV勾画对肝脏肿瘤治疗的成败影响很大。Purdy等研究后指出:勾画的肿瘤靶区如果比实际肿瘤体积大,可对正常组织造成不必要的放射损伤,而如果勾画的肿瘤靶区小于实际肿瘤体积,容易使肿瘤漏照,从而造成未控或复发。因此,在3DCRT治疗计划系统(3D radiotherapy planning system , 3DRTP)中,照射靶区的确定是关键,决定着放射治疗的成败,而GTV、CTV的确定,则是靶区勾画的关键。临床靶体积(Clinical target volume , CTV)是在GTV基础上扩大一定区域得到的,它包括GTV周边的亚临床灶以及预计可能出现亚临床播散的区域。对于肝癌而言,CTV主要针对亚临床病灶而言。GTV到CTV的外放距离是放疗医生临床工作中所面临的难题之一。在临床工作中,不同医疗机构,往往通过各自经验,确定不同的CTV范围。因为目前尚没有可直接检测微小浸润的影像技术,它只能依赖于放疗医师对肿瘤生物学行为的了解和医师的临床经验。如何恰当准确地确定3DCRT中CTV的范围,已成为放射肿瘤专家所要解决的一个重要课题。肝癌在CTV到GTV外放范围方面的研究,目前尚无报道,其中困难之处在于,在对肝癌患者行靶区勾画后,很难及时地得到CTV区域的病理标本,无论超声医学还是CT,MRI影像,都不能很好地将影像显示的层面与病理标本层面相匹配,因而无法验证CTV勾画的准确性。而通过病理形态学方法进行该方面的实验研究,不失为一条有效的途径。目的:此项实验正是通过对42例原发性肝癌患者大体标本的肿瘤镜下浸润范围与病理学之间的关系的研究,以及对肝癌切除标本的三维方向上的肿瘤浸润距离进行测量,分析原发性肝癌的浸润距离与相关病理参数间的关系,明确不同病理类型的原发性肝癌光镜下的浸润范围,确定CTV,为临床上不同个体肝癌的放射治疗靶区的精确勾画提供理论依据。方法:1.病例资料收集2005年到2008年武警总医院肝胆外科手术切除的原发性肝癌标本42例,均经病理学证实为原发性肝癌,患者术前未接受放、化疗。其中,男性患者40例,女性2例;年龄分布32-73岁,平均年龄56岁。选取的肿瘤标本均为肝内孤立性结节,肿瘤直径2-9.7cm,平均4.7cm。病理分型高分化肝细胞癌6例,中度分化23例,低分化10例;胆管细胞癌3例。2.将42例肝癌手术标本制成连续切片,光学显微镜下观察,寻找大体肿瘤外的微小浸润灶,用图像分析处理系统测量微小浸润灶距大体肿瘤边界的最大距离,进而确定肝脏肿瘤亚临床病灶范围。结果:42例标本中,6例标本肝脏肿瘤周围未见微小浸润灶,36例肝脏肿瘤标本周围可见微小浸润,浸润范围为0.78-6.90mm,肿瘤最大浸润距离为6.90mm,中位浸润距离为2.19mm。高分化肝细胞肝癌95%可信区间为(0.25,2.84),中分化95%可信区间为(1.82,3.30),低分化95%可信区间为(1.53,4.38);胆管细胞癌95%可信区间为(2.12,3.77);大体肿瘤直径≤4.5cm的95%可信区间为(1.55,3.09),大体肿瘤直径>4.5cm的95%可信区间为(1.91,3.54)。结论:1.对原发性肝癌放疗的靶区勾画中,高分化肝细胞肝癌可在GTV基础上外扩2.84mm,中分化外扩3.30mm,低分化外扩4.38mm所确定的CTV,可包括95%的亚临床灶;胆管细胞癌在GTV基础上外扩3.77mm所确定的CTV,可包括95%的亚临床灶;大体肿瘤直径≤4.5cm的肝细胞肝癌可在GTV基础上外扩3.09mm,大体肿瘤直径>4.5cm的肝细胞肝癌外扩3.54mm所确定的CTV,可包括95%的亚临床灶。2.不同的分化程度,其浸润距离差别有统计学意义。即不同的分化程度,其微浸润距离之间存在差别。分化程度越高,微浸润距离越短。分化程度低,则微浸润距离越长。