研究背景甲状腺结节指甲状腺内局部硬度、结构发生异常的组织。甲状腺结节性疾病是常见的甲状腺疾病,女性发病率高于男性,且随年龄增长结节发生率逐步增加。有文献报道,甲状腺结节大部分是良性病变,约2.7%-17%是恶性。恶性结节的治疗手段主要是手术治疗。临床诊断的首要目的是确定结节的性质,制定合理的治疗方案,减少不必要的手术和降低手术并发症,提高患者的生活质量。但甲状腺恶性肿瘤多起病隐匿,生物学特性多变,临床、影像学及细胞学特征与良性病变存在交叉,因此现有的术前评价甲状腺结节良、恶性的方法存在一定的误诊率。目前,甲状腺良、恶性结节的鉴别手段多集中在影像学技术、细针穿刺细胞学检查。影像学技术作为一种非侵入性的检查手段,包括CT、MRI、核素扫描法、PET显像与超声。CT、核素扫描、PET显像放射性较强,无法适用于孕妇,而MRI、PET检查价格昂贵。在所有影像学检查手段中,超声对甲状腺结节的敏感性最高,几乎达100%,能发现直径1～2mm的病灶,对<2mm的小病灶检出率明显高于CT、MRI及核素显像。因此,超声检查因其无创、方便、经济、无放射性,已得到广泛应用,成为甲状腺结节性疾病的首选检查方法。常规灰阶超声与彩色多普勒超声,二者为诊断提供了形态学与血流动力学的信息。灰阶超声可发现结节的数目、大小、形态、位置、包膜、内部回声(囊实性、钙化)、与邻近组织的关系等特征。彩色多普勒超声可提供结节内部及周边的血流情况,包括血流分布、丰富程度、血流速度。随着超声仪器分辨率的不断提高,小病灶的发现率有了明显提高。但是甲状腺结节病理结构的多源性,导致了图像的复杂性,良、恶性结节之间的图像征象往往存在一些重叠,影响诊断准确性。常规的超声检查一般只提供了形态学的诊断信息作为甲状腺结节良恶性的依据,无法提供结节的硬度,因此在甲状腺结节的鉴别诊断方面还存在一定的局限性。近年来发展起来的超声弹性成像技术,能较为准确的反映结节硬度,这是对传统超声的一种很好的补充,弥补了常规影像模式不能直接提供组织弹性的不足,且具有无创、简便等优点,已在许多领域显示了它的优越性,具有广阔的应用前景。该技术应用于对乳腺良恶性结节的鉴别诊断,已取得了较好的效果。同时在甲状腺结节良、恶性鉴别方面取得一定的效果。在甲状腺结节的临床评价中,结节的硬度与其内部病理结构密切相关,硬度的增加与其恶性风险升高有着正相关的联系,甲状腺大多数恶性结节比良性结节内的组织硬度高。超声弹性成像能直接反映被测组织的弹性(即硬度)方面的信息。现阶段超声弹性成像有三种类型,分为压迫性、间歇性及振动性。三种类型各有优势,由于甲状腺位置表浅,探头可以直接对其施加压力而获得弹性信息,压迫性弹性成像更适合甲状腺结节的鉴别诊断。目前国内外关于甲状腺结节性疾病超声弹性成像研究多集中于弹性评分标准,弹性成像定量参数的研究尚未深入开展,尚需要大量的研究来佐证。国内外有文献报道弹性应变率(strain ratio)在甲状腺结节的诊断价值,但未得到统一的最佳诊断界点。同时,很少有采用病灶区弹性应变值(ROIA值)判定甲状腺结节良恶性的相关报道。本研究以甲状腺结节为研究对象,以术后病理结果为诊断金标准,第一部分采用ROC曲线评价超声弹性成像中弹性应变率在甲状腺结节鉴别诊断中的价值,同时确定最佳诊断界点。第二部分采用ROC曲线评价病灶区弹性应变值在甲状腺结节鉴别诊断中的价值,同时确定最佳诊断界点。由于弹性图像评分已成为弹性成像评价甲状腺结节的常规手段,且敏感性较高,将弹性评分分别与弹性应变率、病灶区弹性应变值(ROI A值)联合。再比较弹性应变率、病灶区弹性应变值(ROI A值)、弹性评分联合弹性应变率、弹性评分联合病灶区弹性应变值四者在评价甲状腺结节的差异性。旨在获得一种简便而有效的方法来鉴别甲状腺结节的良恶性。研究目的1、探讨超声弹性成像定量参数在甲状腺结节性疾病诊断中的临床意义。2、评价弹性应变率、病灶区弹性应变值、弹性应变率联合弹性评分、病灶区应变值(ROI A值)联合弹性评分四种方法在甲状腺结节性疾病中的应用价值。资料与方法1.研究对象(1)2010年2月至2011年7月因甲状腺结节疾病患者中选取的病例共224例,男61例,女163例,年龄4～77岁,平均45.21±12.31岁。共有233个结节,全部结节均经手术病理证实。(2)结节的纳入标准：患者甲状腺功能正常,且同时不伴有白发免疫性甲状腺疾病；选择适合行弹性成像的结节(结节周围有2-3倍正常组织)。2.仪器与方法(1)使用Hitachi HI Vision900、Hitachi Vision Preirus彩色超声诊断仪器,具有实时组织弹性成像(RTE)技术及测定弹性应变率软件,频率为6.0～13.0MHz线阵探头。患者去枕平卧,充分暴露颈部,先对甲状腺行灰阶超声,在获得较理想的灰阶图像上叠加彩色多普勒超声。如多发性结节,则筛选合适的结节,然后行超声弹性成像,进行检查时,手持探头在病变部位作轻微振动,尽量使病变组织位于探头中央部分,且显示屏上显示的压放指数保持在3-4之间,弹性图像稳定持续3-4s,并能清晰反映各层次组织的硬度为宜。(2)第一部分：测定弹性应变率及ROI A值,选择正常甲状腺组织的弹性成像区域为均匀的绿色为对照,与病灶为同一层次。将甲状腺结节的弹性应变率、ROI A值与病理结果对照进行统计学分析,计算以各个弹性应变率为界点时的诊断敏感性及特异性；以敏感性为纵坐标,1-特异性为横坐标绘制ROC曲线,选择最佳诊断界点。第二部分先采用4分法对甲状腺结节行弹性评分,根据病灶区显示的不同颜色(即不同相对硬度),病灶内50%以上显示为绿色,定义为以绿色为主,50%以上显示为蓝色,定义为以蓝色为主,将弹性图像评为0-4分(见表1)：最后将弹性评分、弹性应变率、ROI A值进行联合,分为2组(弹性评分与弹性应变率、弹性评分与ROIA值)对甲状腺结节行鉴别诊断。最后弹性应变率、ROI A值、联合后二组共四组进行敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、比数积的比较。3统计学方法使用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。以术后病理诊断为金标准,将甲状腺结节分为良性组与恶性组。先计算弹性图像评分的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值及比数积。应用ROC曲线寻找弹性应变率、ROI A值的最佳诊断界点,并分别得到四组相应的准确性、特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值及比数积。再根据已获得的最佳诊断界点将甲状腺结节分为良性组与恶性组,分别使用t检验及χ2检验分析弹性应变率、ROIA值在鉴别甲状腺结节良恶性的意义；使用χ2检验分析联合组1(弹性应变率与弹性评分的联合)、联合组2(ROI A值与弹性评分的联合)在鉴别甲状腺结节良恶性的意义。最后使用多个独立样本非参数检验分析弹性应变率、ROI A值、联合组1与联合组2四组在评价甲状腺结节良恶性上有无差异。结果1、全部甲状腺结节的手术病理结果如下：恶性组甲状腺结节共105个：乳头状癌100个,滤泡癌1个,髓样癌2个,肺腺癌转移2个。良性组甲状腺结节共128个：甲状腺腺瘤29个,结节性甲状腺肿96个其他3个(钙化结节、间质纤维增生局灶胶原化伴钙化、灶性淋巴结性甲状腺炎)。2、第一部分：甲状腺结节的弹性应变率情况如下：良性结节的弹性应变率的均值为2.18±1.45；其中结节性甲状腺肿的弹性应变率均值为2.23±1.53,腺瘤的弹性应变率均值为1.87±0.91。恶性结节的弹性应变率均值为4.36±2.51；其中乳头状癌的弹性应变率均值为4.31±2.48。弹性应变率的t检验及χ2检验结果显示,鉴别甲状腺良恶性结节上的差异性均有统计学意义(P<0.001)。结节性甲状腺肿与腺瘤的差异性无统计学意义(P=0.224)。根据敏感性为纵坐标、1—特异性为横坐标绘制的ROC曲线,弹性应变率鉴别良恶性结节的最佳诊断界点为2.49,ROC曲线下面积(Az)为0.826。弹性应变率越大,恶性结节的可能性越大。3、第二部分：甲状腺结节的ROIA值的情况、4组的比较情况如下：良性结节的弹性应变率的均值为0.0027±0.0014；其中结节性甲状腺肿的弹性应变率均值为0.0027±0.0014；腺瘤的弹性应变率均值为0.0029±0.0013。恶性结节的弹性应变率均值为0.0012±0.0007；其中乳头状癌的弹性应变率均值为0.0012±0.0007。t检验及χ2检验结果显示,甲状腺良恶性结节之间的ROIA值差异有统计学意义(P<0.001)。结节性甲状腺肿与腺瘤ROIA值之间的差异无统计学意义(P=0.627)。以敏感性为纵坐标、1—特异性为横坐标绘制的ROC曲线分析结果如下,ROIA值鉴别良恶性结节的最佳诊断界点为0.00175,ROC曲线下面积(Az)为0.842。 ROIA值越小,恶性结节的可能性越大。联合组1与联合组2的χ2检验结果显示,鉴别甲状腺良恶性结节上的差异性有统计学意义(P<0.001)。弹性应变率、ROIA值、联合组1(弹性图像评分与弹性应变率)、联合组2(弹性图像评分与ROIA值),此四组的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值、比数积的比较情况见表2。结论1、弹性成像中的弹性应变率对甲状腺结节的鉴别诊断有一定的临床应用价值。2、ROIA值在鉴别甲状腺结节亦有一定的临床应用价值。本研究结果显示,弹性应变率、ROIA值、弹性应变率联合弹性评分,ROI A值联合弹性评分此四组的诊断能力均属中等,此四组检查中,ROI A值联合弹性评分的综合诊断能力最高。