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1 背景与目的 心脏危险事件(CRE)是麻醉、手术患者尤其是老年冠心病患者围术期死亡的最主要原因,其中发生最频繁的是高危室早(HRVEB)和心肌缺血。研究证实,有症状的室性心律失常(VA)、≥5个室早(VEB)/分钟、术前存在的VA和大型非心脏手术后最初48小时内发生的心肌缺血与患者的不良预后显著相关。又有研究证实,心律失常、心肌缺血及心肌梗死等CRE前后均伴有自主神经功能的紊乱。因此,了解围术期HRVEB、心肌缺血的发生规律及二者与自主神经系统(ANS)的关系,提高对围术期HRVEB、心肌缺血的预见性,对确保围术期患者生命安全很有必要。为此,我们进行了非心脏手术围术期CRE的临床研究,目的在于:①揭示围术期CRE的发生规律,寻找和明确其独立预测因素;②探讨心率变异性(HRV)与围术期CRE发生的关系及其预测价值,为围术期CRE的合理防治提供理论依据。 2 方法 (1)选择拟行非心脏择期手术的成年患者150例,以三通道动态心电图(DCG)于术前24h内监护每位患者至少12小时,术后监护48小时。计算出每位患者术前、术后第一天、术后第二天HRV各项指标(总功率:TP:高频:HF;低频:LF;极低频:VLF;低频/高频:LF/HF:平均RR间期;meanRR;RR间期的标准差:SDNN);记录CRE如HRVEB、心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等的发生情况;同时记录可能影响围术期CRE的有关因素,如年龄、性别、体 第一军医大学 硕土学位论文一重、ASA级别、患病史、冠心病危险因素、心血管药物使用情况、麻醉方式及用药、手术方式及术中处理情况、手术前后的实验室指标和其它生理指标。 u)采用卡方检验或矿检验明确*RE的潜在预测因素后0《O.O,将这些因素进入多因素LOgistiC回归分析,以明确CRE的独立预测因素。 ③不管术前还是术后发生 HRVEB(31 OVEBth或发生成对室早(VCX室速WT等Lown分级更高的VA)者,判为HRVEB组门组);不管术前还是术后发生心肌缺血者,判为心肌缺血组体组人分析HRV与HRVEB、心肌缺血的相互关系。3结果 (l)29.30的患者在围术期检测到HRVEB,其中术前12.0O、术后26.00。术后0~12h、12~24h HRVEB发生率比术前有所降低,而术后24~36h、36~48h HRVEB发生率显著高于术前;术前 HRVEB的独立预测因素有(RR由大到小):术前ECG有室早、高血压史、术前ECG有缺血、ASA3lll级、吸烟史、术前DCG有心肌缺血;术后HRVEB的独立预测因素有(RR由大到小X术前ECG有室早、术前DCG有HRVEB、术后DCG有心肌缺血、高血压史、*sA)HI级、*b、义、*gk(后三者RR<1)。 (2)24.7%的患者在围术期发生了心肌缺血,其中术前4.7%,术后22.7%。术后0~12h、12~24h、24~36h、36~48h心肌缺血发生率均显著高于术前,尤以术后 0~12h、12~24h增高最为明显;未发现术前心肌缺血的独立预测因素,术后心肌缺血的独立预测因素有(RR由大到小>术前 DCG,0肌缺血、年龄365岁、术前ECG有心肌缺血、ASA3lll级、心绞痛史、高血压史、糖尿病史和镇痛评分。 (3)术后HRV各指标值较术前显著降低,术后第二天除LF/HF稍高于术后第一天外,其余HRV指标显著低于术后第一天。 (4)与<55岁的患者相比:①术前:255岁的患者TP、LF、VLF、meanRR、SDNN明显降低,而Z70岁的患者HF、LF用F也显著降低;②术后第一天:Z55岁的患者TP、HF、VLF、LF/HF、SDNN明显降低;③术后第H天:>70岁的患者TP、VLF、LF/HF、mealllut、SDNN显著降低。 (5)与无*RV*B组相比:*RV*B组术前*F、*LF、SDNN显著降低:术 一4—— 第一军医大学 硕土学位论文 一 后 TP、HF、LF、VLF、SDNN显著降低。 (6)与无心肌缺血组相比:心肌缺血组术前HF、LF、LFMF显著降低;术 后 TP、HF、LF、VLF、LF用F、SDNN显著降低。 (7)VC、NSVT发生前ito ,J\时的TP、HF、LF、mealllut明显降低;LF/HF 在VC发生前卜 小时也有显著下降,而在NSVT发生前无变化(分别与VC 或NSVT发生前4-3h、3~Zh或2-lh才卜):在VC、NSVT发生前1~0小时内 的HRV无明显变化。 4结论 *)术后HRVEB、心肌缺血发生率明显升高,前者多发于术后第二天,后 者多发于术后第一天,可以预测它们的发生: (2)麻醉、手术后自主神经功能受到削弱,主要表现为迷走神经和交感神经 张力降低; ③自主神经功能与年龄密切相关:①术前:355岁后,交感神经张力开始 降低,>70岁后,不仅交感神经张力显著降低。而且迷走神经张力也显著降低; ②术后:与<55岁的患者相比,>55岁的患者迷走神经张力降低严重,而交 感神经?