[背景和目的] 心脏术后监护的重要目的之一是维持血流动力学的稳定，预防和降低术后并发症，促进患者康复。而平稳的血流动力学主要取决于充足的循环血容量、良好的心肌收缩力、适当的心率和外周血管阻力。心脏手术患者由于术中失血、术毕超滤、以及各种因素导致的血管扩张等可致术后循环血量出现绝对或相对不足，尤其是心脏术后早期，特别是术后24小时内是出现有效循环血量不足的最常见阶段。循环血容量不足是影响心脏术后血流动力学稳定和组织灌注的重要因素。因此对心脏术后容量不足的患者往往需要积极适度地扩容。通常补充血容量有晶体液和胶体溶液两种选择，但心脏术后患者由于自身病理生理特点的特殊性决定了应用胶体溶液有着更多优点，如可以提高胶体渗透压，减轻组织水肿等。以往心脏术后补充胶体多应用血浆，但随着外科手术数量的剧增以及其它用血量的增加，导致血源短缺，供求矛盾愈来愈突出；而且近年来，异体输血引起的相关并发症不断增多，其中病毒感染引发的肝炎、爱滋病等已成为严重的社会问题；另一方面白蛋白价格又较昂贵，此外输注血浆或白蛋白可能在体内停留时间较长，加上术后48～72小时是第三间隙液回流的高峰期，若在心脏术后早期过多应用血浆或白蛋白还可能会造成高血容量状态而加重心脏负荷，有导致或加重心功能不全的危险。因此，为了节约用血、减少异体输血等相关并发症，而且又能较好地满足心脏术后扩容的需求，积极寻求有效、价廉、安全和副作用少的血液替代品在临床上有着重要意义。 羟乙基淀粉类(HES)是目前临床应用最多的人工胶体，其中HES200/0.5扩容效果较好，而且具有“堵漏”的优点，已在非心脏外科领域的容量替代治疗等方面发挥了重要作用；但由于对凝血功能的影响限制了其在心脏术后病人中的应用。 最新一代羟乙基淀粉6％HES130/0.4据研究扩容效力强，维持循环稳定时间长，输注后能明显改善微循环灌注和组织氧供，同样具有独特的毛细血管渗漏封闭效应，而且不良反应少，是目前容量替代治疗较理想的血浆代用品。国外文献报道与前两代羟乙基淀粉相比，6％HES130/0.4对凝血功能影响进一步减小，可以安全用于体外循环心脏术后扩容的需要。但国内在这面的应用研究较少，对此还存在较多疑虑，主要是其对凝血功能的影响如何尚存在较多顾虑。 心内直视手术由于手术创伤、血液成份与人工管道的接触、体外循环非生理性灌注、心肌缺血再灌注损伤等使补体系统、内皮细胞激活和内毒素血症等，刺激中性粒细胞、单核细胞及内皮细胞等释放多种炎症介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等，并产生级联反应导致大量炎症介质过度释放从而使机体产生广泛的炎症反应，严重者则导致全身炎症反应综合症(SIRS)。体外循环引发的SIRS是心内直视术后出现一列并发症的病理基础，轻者可引起肺脏等部位的毛细血管通透性增加，导致包括心肌在内的组织水肿，重者可导致心、肺、脑等重要器官功能障碍，即MODS。因此如何才能有效地避免和减少由此带来的不良反应和并发症，是目前心脏外科重点关注的研究课题。减轻体外循环过程中及术后各种因素所诱发的过度炎症反应，对减少心脏术后肺、心、脑、肾等重要器官功能受损，提高手术效果促进患者康复有重要意义。近年来，国外有不少文献报道眦S等人工胶体具有减轻某些大型手术后的炎症反应的效果。那么HES130/0.4在心内直视术后应用HES130/0.4是否也具有这种作用呢?国内未见相关报道。 本课题主要针对6％HES130/0.4在心脏瓣膜置换术后容量不足的患者中应用的有效性、安全性以及对TNF-α、IL-6等炎症因子的影响与新鲜冰冻血浆作一对照研究，重点观察其对凝血功能和炎症因子的影响，以资为临床合理应用提供相关依据。 [资料与方法] 选择2005年9月至12月在本科室住院行心脏瓣膜置换术后的患者20例，随机分为实验组(T)和对照组(C)，每组10例。当患者返回ICU后经临床评估存在明显容量不足时，T组给予6％HES130/0.410～20ml.kg-1.d-1以2～10ml.kg-1.h-1的速率单次或分次经中心静脉输入；C组给予等量新鲜冰冻血浆以同等速率经中心静脉输入，两组均以维持血流动力学稳定为目标，维持CVP在8～14mmHg范围。若监测显示有效循环血容量仍明显不足，则以给予5％白蛋白治疗。监测返回ICU后各时段：基础值(T0)、给药前(T1)、给药后1h(T2)、5h(T3)，术后16h(T4orPOD1)、40h(T5orPOD2)时的平均动脉压、CVP、动脉血气分析：并于T、T2、T4、T5时点以干燥试管留取动脉血3ml，静置30分钟后，在4℃下以3000转/分离心30分钟，取上清液置-20℃冰箱保存，用以测定TNF-α、IL-6、IL-10；同时测定T1、T2、T4、T5、T6(orPOD3)等时点的凝血四项、血常规、生化11项；比较两组患者术后引流量及肝、肾功能等的变化。统计数据采用SPSS11.0统计软件包处理，以α=0.05为显著性检验标准。 [结果] 1、临床指标 1.1、一般资料：两组患者在年龄、体重、病种构成、病程、术前心功能分级、临床实验室检查结果(包括RBC、HB、WBC、尿常规、肝肾功能、凝血指标等)，麻醉方法、手术主要操作过程及时间，术中体外循环转机、主动脉阻断时间和人工氧合器的种类，应用肝素、鱼精蛋白、抑肽酶、甲强龙等剂量，预充液体成份及构成比、尿量、出血量、液体入量，术后应用血管活性药、止血药及利尿药的种类、比例及剂量，以及术后应用呼吸机时间、ICU停留时间、术后住院日等诸方面均无统计学差异(p＞0.05)。无需要使用主动脉内球囊反搏的患者，研究期内无死亡病例发生。 1.2、血流动力学及血气变化：两组患者术后血流动力学均较平稳，两组各对应时间点平均动脉压、中心静脉压以及血气分析各主要指标组间均无显著差异(p＞0.05)。 1.3、液体平衡和纵隔引流量：两组患者术后液体出入量基本平衡，术后胶体应用总量、总输液量及输血需求量等组间无明显统计学差异(p＞0.05)，但C组术后24小时平均尿量较T组为少(p＜0.05)；两组患者术后引流量均逐渐减少，总引流量及应用胶体后的引流总量组间均无显著差异(p＞0.05)。 1.4、不良反应及并发症：两组患者在给药过程中及其后均未发现明显不良反应(HES组未见过敏、类过敏反应及有皮肤瘙痒情况)，均未出现特殊不良事件。两组术后均无因活动性出血或心包填塞而行二次开胸的病例出现，未见明显心、肝、肾、脑等并发症发生。 2、实验室检查 2.1、凝血指标的变化：两组患者术后返回ICU时PT、APTT、INR及TT与术前相比均显著延长(P＜0.05)，Fib明显降低(P＜0.05)。输入相应胶体后，T组凝血指标PT、INR有轻微延长，C组有轻微缩短，但两组比较无显著差异(p＞0.05)；APTT两组均有所缩短，C组缩短较明显(P＜0.05)：Fib术后呈逐渐增高趋势。两组患者术后血小板计数均显著减少(p＜0.05)，术后第二天减至最低，然后渐回升，组间比较无明显差异(p＞0.05)，两组变化趋势基本一致。 2.2、炎症因子的变化：两组患者术后在应用胶体前血清细胞因子TNF-α和IL-6存在一定差异，C组较T组略低，其中TNF-α差异性显著(p＜0.05)；在输入相应胶体后，T组血清TNF-α、IL-6及IL-10浓度均有所降低，其中TNF-α下降较明显(p＜0.05)；而C组三种血清细胞因子浓度却呈轻微上升；两组之间在输入相应胶体后IL-10变化有较显著差异(p＜0.05)，TNF-α水平亦由给药前显著不同变成无显著差异(p＞0.05)，两组术后细胞因子变化趋势明显不同。 2.3、肝、肾功能的变化：两组患者术后肝、肾功能检测指标组间变化无显著差异性(p＞0.05)。 [结论] 1、本研究结果表明新一代人工胶体6％HES130/0.4对心脏瓣膜置换术后有效循环容量不足的患者扩容效果可靠，其容量扩张效应与新鲜冰冻血浆相当。 2、在临床常用剂量范围内应用6％HES130/0.4，对心脏瓣膜置换术后患者凝血功能、肾功能等无明显不良影响，未见明显不良反应；提示6％HES130/0.4具有较高的安全性，是一种较好的代血浆，可以在心脏瓣膜置换术后患者中应用。 3、心脏瓣膜置换术后患者应用羟乙基淀粉130/0.4行容量替代治疗可能具有减轻炎症反应的作用，有待进一步研究证实。