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研究背景随着微创、无创监测技术的发展,血流动力学监测已被越来越多的用于临床监护管理中。除了传统的围手术患者、危重症患者的ICU管理外,微创、无创监测也被更多的应用于创伤、烧伤治疗管理领域。甚至在妇产科无创血流动力学监测已被用于围产期的管理。而对于血流动力学监测在临床中应用的范围也不仅局限在液体管理,越来越多的研究证实血流动力学监测对临床诊断鉴别、并发症预测及治疗结局等方面同样具有重要价值。第一部分 血流动力学参数在大面积危重烧伤早期的变化及对治疗结局的临床评价目的：观察血流动力学参数在大面积危重烧伤早期的变化,并根据患者结局,评价存活和死亡患者间烧伤早期血流动力学参数的变化是否有差异。方法：采用前瞻性临床观察研究方法,通过PiCCO监测仪对45例大面积严重烧伤患者的血流动力学、心肺容量等指标进行观察,并对危重烧伤后7天内各血流动力学和心肺容量参数变化趋势进行分析；根据患者结局分为存活组(37例)与死亡组(8例),比较两组间的烧伤早期血流动力学和心肺容量参数变化及差异。结果：大面积危重烧伤后早期心率(HR)、平均动脉压(MAP)均持续高于正常水平。心脏前负荷指标(CVP、ITBI、GEDI)均低于正常水平,随着早期复苏治疗明显呈持续上升趋势。CVP在伤后36小时即较24小时显著增高(P<0.05)；ITBVI在烧伤后84小时、GEDVI在烧伤后72小时均较伤后24小时显著升高(P<0.05)；心输出量在烧伤早期明显呈持续上升趋势。其中CO、SVI在烧伤后72小时较24小时明显升高(P<0.05), CI、SV在烧伤后84小时较24小时显著升高(P<0.05)。心功能指数(CFI)早期升高不显著(P>0.05)；全心射血分数(GEF)和左心室收缩力指数(dPmx)在早期均略低于正常水平,变化均不显著(P>0.05)。体循环阻力指数(SVRI)在伤后明显升高,烧伤后72小时较24小时显著下降并趋于平稳(P<0.05)。血管外肺水指数(EVLWI)在烧伤后持续升高,在伤后60小时即较24小时升高显著(P<0.05)。肺血管通透性(PVPI)在烧伤后早期在正常范围内略有升高,变化不显著。根据患者治疗结局对存活与死亡患者间血流动力学参数及容量参数的比较发现,在大面积危重烧伤后7天内两组间前负荷参数(CVP、GEDVI)、心功能参数(CI、CFI、dPmx)及肺血管通透性指数(PVPI)差异均不显著(P>0.05)。而两组间心脏后负荷参数SVRI和血管外肺水指数(EVLWI)可见显著差异(P<0.05)。结论：通过使用PICCO监护仪对危重烧伤患者动态监测,可有效评价危重烧伤早期容量前负荷、心肌收缩力、后负荷及肺相关参数的变化；这些参数的变化与治疗结局密切相关。这对临床上烧伤治疗管理方案的制定、烧伤后并发症的诊断预测、以及对患者预后结局的评价都具有重要意义。第二部分 基于PICC O监测严重烧伤患者早期EVLWI、PVPI与ITBVI对烧伤后肺水肿鉴别诊断的临床意义分析目的：本研究利用PICCO监测系统对烧伤后1周内发生肺水肿患者血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)进行监测,评价其对烧伤后肺水肿发生机制及肺水肿类型进行鉴别诊断的临床意义。方法：采用回顾性研究方法,对70例烧伤后并发肺水肿的重度烧伤患者,采用脉搏轮廓持续心输出量(PiCCO)监测仪对血管外肺水指数(EVLWI、胸腔内血容量指数(ITBVI)和肺血管通透性指数(PVPI)等指标进行监测。根据对烧伤后肺水肿类型的临床诊断分为肺损伤性肺水肿组(ALI/ARDS组)和静水压型肺水肿组(非ALI/ARDS组),比较两组患者EVLWI、ITBVI、PVPI及氧合指数(PaO2/FiO2)与肺水肿发生类型之间的相关性及其鉴别诊断意义。统计方法Mann-Whitney U检验用于评估两组间差别,采用P earson相关检验确定两个变量之间的相关性。采用准确性检验(ROC曲线分析方法)评估PVPI和ITBVI对烧伤后肺水肿类型的鉴别诊断意义。结果：共纳入38例,其中ALI/ARDS组17例,非ALI/ARDS组21例。烧伤后PVPI在ALI/ARDS组明显高于非ALI/ARDS组为(P<0.01)；而EVLWI在两组间差异不显著(P>0.05)。在ALI/ARD S组,EVLWI与ITBVI、PVPI均有显著相关性(P<0.05)。PaO2/FiO2与EVLWI、PVPI之间呈显著负相关(P<0.01)。非ALI/ARDS组,EVLWI 和 ITBVI之间显著相关(P<0.01)；而EVLWI和PVPI之间无相关性(P>0.05),PaO2/FiO2与EVLWI、PVPI之间均相关不显著(P>0.05)。本研究中根据38例患者PVPI值对烧伤后肺水肿类型鉴别诊断的ROC曲线下面积(AUC)为0.987(95%置信区间为0.962～1.013；P<0.01),PVPI最佳截止值为1.9时,其敏感性为94.1%,特异性为95.2%。结论：利用PICCO监测仪对危重烧伤患者EVLWI和PVPI的监测对烧伤后肺水肿类型的鉴别有重要意义,有利于烧伤后肺水肿早期诊断、准确治疗。