论文部分内容阅读
目的：我国男男性行为人群(men who have sex with me，MSM)在历年报告HIV/AIDS病例中所占比例由2006年的2.5％显著增长至2016年的27.6％。由于MSM人群的高危行为突出，且是将HIV传播给一般人群的桥梁人群，亟需探讨在该人群中有效的预防HIV传播的干预策略。近年来艾滋病“治疗即预防”(Treatment as Prevention，TasP)的观念深入人心，使得全球HIV(HumanImmunodeficiency Virus，HIV)治疗覆盖率显著增加。各种随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）研究结果提示抗反转录病毒治疗(AntiretroviralTherapy, ART)能显著降低HIV的传播风险。HIV早期感染(Early HIV Infection，EHI)，一般定义为HIV感染6个月内。该阶段病人的血液和精液中有较高的病毒载量(Viral Load，VL)水平，很容易将HIV传播给阴性性伴。因此，发现并有效干预EHI具有重要的公共卫生和临床意义。另外，EHI阶段合并感染性传播疾病（Sexually Transmitted Disease，STD）及此阶段特殊的高危行为方式等均促进了HIV的传播。综上所述，在“发现即治疗”的大背景下，系统评估ART对MSM人群EHI的行为学、病毒学等方面的影响及降低HIV传播风险则显得非常必要。本研究通过建立目前我国唯一的MSM人群EHI研究队列并开展高频次的随访调查，解析早期ART组、标准ART组和未治疗组病例的相关特征，探讨基于早期ART的综合干预降低HIV传播风险的效果。同时，构建参数估计方程分析早期ART对EHI预防HIV传播效果的影响，通过分子传播网络获得潜在传染源在不同感染阶段的HIV传播风险及其影响因素，为HIV预防控制提供参考数据。 方法：⑴采用队列研究，研究对象为2008-2016年通过HIV阴性MSM队列随访检测为主发现的MSM人群EHI。根据ART开始时间将研究对象分为早期ART组、标准ART组和未治疗组，三组分别有88、53和69人。通过对三组病人进行60个月的随访调查和行为干预，获得研究对象的性伴数量、性行为次数及安全套使用情况，以及病毒学、免疫学特征和现症梅毒感染情况。评估基于早期ART的综合干预对EHI的无保护肛交性行为(Unprotected AnalIntercourse，UAI)、队列保持、病毒控制及梅毒感染的影响。⑵通过问卷调查获得EHI感染后60个月内的性行为次数及安全套使用情况，利用不同性行为方式下单次无保护性行为的HIV传播风险系数，构建参数估计方程。同时将随访期间EHI的病毒学特征、现症梅毒感染情况及ART治疗等信息作为协同变量，对HIV传播风险系数进行校正。利用参数估计方程综合分析基于早期ART的综合干预对EHI的HIV传播预防作用的影响。⑶通过回顾性队列研究收集有HIV病毒pol区序列片段的MSM。通过分子传播网络分析，获得包含HIV早期感染者的传播簇。以传播簇内的HIV早期感染者为索引病例，其他HIV感染者为潜在的传染源。通过传播簇内研究对象的HIV确认时间和估计感染时间，判定传播给索引病例的潜在传染源。同时将潜在传染源造成HIV传播事件时的HIV感染阶段划分为未诊断早期感染、未诊断慢性期感染、早期感染未治疗、早期感染治疗、慢性期感染未治疗和慢性期感染治疗6个阶段，通过多因素Poisson回归模型，分析获得潜在传染源不同感染阶段的HIV传播风险及其影响因素。 结果：①研究期间共招募并随访了210名EHI，其中早期ART组、标准ART组和未治疗组分别占41.90％、25.24％和32.86％。早期ART组在感染12个月、24个月时的UAI比例显著低于标准ART组和未治疗组(P＜0.05)。早期ART组和标准ART组病人随访率分别为90.54％和91.26％，显著高于未治疗组的69.09％(P＜0.001)。早期ART组治疗后VL显著降低到6个月的2.60 log和9个月的1.16log，9-60个月期间稳定在1个log左右，长期处于较低水平。未治疗组随着感染时间的延长VL稳定在4个log水平。标准ART组在治疗后VL亦快速下降。全部病人的基线现症梅毒阳性率为16.90％，随感染时间逐渐上升并稳定在30％上下。年龄≥35岁(VS.年龄≤24岁，Adjusted OR(aOR)=2.96，95％CI:1.16-7.51)、学生（VS.有固定工作，aOR=0.15，95％CI:0.04-0.61）、通过互联网寻找性伴(VS.通过公园/浴池寻找性伴，aOR=0.08，95％CI:0.02-0.28)及早期ART（VS.未治疗，aOR=0.26，95％CI:0.13-0.53）与现症梅毒感染显著相关(P＜0.05)。全部病人在感染后1年内的现症梅毒发病密度为23.09/100人年，在感染12-48个月稳定在10-11/100人年之间。早期ART组在感染24-60个月内无现症梅毒新感染病例，标准ART组（vs.未治疗，Adjusted HR=0.33，95％CI:0.13-0.83）与EHI现症梅毒阳转显著相关(P＜0.05)。②通过构建参数估计方程，获得早期ART组、标准ART组和未治疗组感染48个月内潜在HIV传播事件均数分别为7.54、1.33和3.25。相对于未治疗组，48个月内早期ART组和标准ART组降低潜在传播事件的比例分别为82％和57％，早期ART组相对于标准ART组降低潜在传播事件的比例为59％。相对于未治疗组，48个月内感染0-12月开始ART组、12-36月开始ART组和36-48月开始ART组降低潜在传播事件的比例分别为83％、64％和48％。相对于36-48月开始ART组，0-12月开始ART组和12-36月开始ART组降低潜在传播事件的比例分别为66％和30％。③参加分子流行病学调查的HIV阳性MSM共1206人，其中索引病例168人，最终确定了196对潜在的传播对。潜在传染源分布在未诊断早期感染、未诊断慢性期感染、早期感染未治疗、早期感染治疗、慢性期感染未治疗和慢性期感染治疗的比例分别为16％、15％、6％、2％、39％、和22％。多因素Poisson回归分析显示早期感染未治疗阶段（VS.慢性期治疗，RR=2.77，95％CI:1.46-5.23）和慢性期感染未治疗阶段（VS.慢性期治疗，RR=1.57，95％CI:1.03-2.40）的HIV传播风险更高。 结论：⑴早期ART有很好的治疗效果。相对于标准ART和未治疗组，早期ART有更低的VL水平，更高的CD4细胞数、现症梅毒感染率和队列保持率。⑵基于早期ART的综合行为干预可显著降低EHI的潜在HIV传播事件比例，越早治疗在预防HIV传播方面的收益越高。⑶HIV感染至诊断的时间区间内可导致较高比例的HIV传播，早期感染未治疗和慢性期感染未治疗阶段的HIV传播风险显著高于慢性期感染治疗阶段，建议扩大ART范围以便降低HIV传播风险。