研究背景：颅内夹层动脉瘤(Intracranial dissecting aneurysm, IDA)是动脉瘤分类的一种特殊类型,它是指病理性夹层发生在动脉中膜层内或中膜和外膜之间造成动脉壁膨出,发生动脉瘤样扩张,其动脉瘤壁破裂造成蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)等一系列症状。椎动脉夹层(Vertebral dissecting aneurysm,VDA)的年发病率约为1-1.5/10万,男性居多。由颅内椎动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的2.5%,但它却占45岁以下的青年人缺血性卒中的5-22%,是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。椎动脉夹层动脉瘤一旦出血,很容易发生再出血,其再出血率可达30%,再出血后死亡率高达46%。未破裂的椎动脉夹层动脉瘤临床症状多不典型,常被大多数人所忽视。后枕部头痛通常是夹层的初始表现,也可以为唯一表现,但缺乏特异性。椎基底动脉系统夹层引起的头晕、眩晕、复视、共济失调及构音障碍是常见的临床表现。若不及时治疗,后循环缺血的症状不但会逐渐加剧,甚至增加了形状不规则且存在高度破裂风险的夹层动脉瘤破裂的风险。迄今为止,未破裂的椎动脉夹层动脉瘤的治疗尚无明确的指导策略。血管内介入治疗由于创伤小,恢复快,手术并发症少,正逐步替代外科手术治疗成为治疗椎动脉夹层的首选方法。其血管内介入治疗主要包括重建手术和非重建手术两类。前者主要依靠支架辅助重建管腔的完整性,后者以闭塞动脉瘤或(和)载瘤动脉为目的。载瘤动脉闭塞术通过阻断近端血流进入瘤腔,降低了瘤壁破裂出血的发生率,但由于闭塞一侧载瘤动脉,可能会出现脑卒中等严重并发症。支架辅助栓塞在保持载瘤动脉通畅的前提下,通过改变瘤腔内的血流动力学,降低了脑缺血的发生率。同时动脉瘤术后复发、破裂出血等并发症仍然是影响手术疗效的关键因素。随着介入技术的不断发展,介入微创治疗不断取得良好的临床效果。但从长期的临床随访结果分析,由于夹层动脉瘤特殊的解剖结构,术后夹层动脉瘤复发仍然是困扰介入医师的难题,直接影响到手术疗效,进一步影响患者的生活质量。研究发现相比较单纯弹簧圈栓塞治疗,支架辅助弹簧圈治疗可明显提高动脉瘤的致密栓塞程度,特别是支架重叠技术、血流导向支架(Flow diverting stent,FDS)的应用更大程度上降低了动脉瘤的复发率。然而,相对于囊性动脉瘤,由于缺乏大规模的临床调查研究,夹层动脉瘤的复发率难以估计,治疗起来也更为棘手。囊性动脉瘤复发危险因素的相关研究已有较多文献报道,包括瘤体最大径、瘤颈宽度、栓塞程度、治疗方法等。介入栓塞治疗夹层动脉瘤复发研究已有报道,但其复发的确切机制尚未完全阐明,有关探讨夹层动脉瘤复发危险因素的研究甚少。如何正确分析影响夹层动脉瘤复发危险因素,从而进一步降低动脉瘤的复发率,对改善患者预后显的尤为重要。本研究通过收集椎基底动脉夹层动脉瘤病例,对未破裂椎动脉夹层的两种血管内治疗方式进行对比研究,探讨最佳的治疗方式,并对患者的基本资料、既往病史、临床表现、影像学表现、治疗方式、预后等进行筛选并纳入标准,并运用统计学方法进行分析,找出影响椎基底夹层动脉瘤介入治疗后复发的危险因素,为临床治疗提供理论参考。第一部分未破裂椎动脉夹层动脉瘤血管内治疗疗效分析目的：探讨载瘤动脉闭塞术及支架辅助栓塞术治疗未破裂的椎动脉夹层动脉瘤的疗效。着重分析比较两种手术方式的并发症发生率、动脉瘤复发率,为临床治疗提供指导。方法：回顾性分析我院2004-2014年经血管内介入治疗未破裂椎动脉夹层动脉瘤患者65例。其中闭塞动脉瘤及载瘤动脉瘤组(A组)24例,支架辅助组(B组)41例,行单一支架辅助13例,双支架或三支架治疗28例。收集患者病人基本资料、动脉瘤特征、术后随访缺血发生率、动脉瘤复发率,预后(modified Rankin Scale, mRS)评分。采用Seldinger穿刺股动脉鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常规脑血管造影及三维旋转重建选择合适的工作角度,行载瘤动脉闭塞者术中未行球囊闭塞实验,但进行前后循环的交叉代偿试验。选择6F指引管在透视下至于颈2水平,再选择微导管在导丝指引下超选进入瘤体,植入适当规格弹簧圈直至将动脉瘤及其载瘤动脉闭塞。行支架辅助栓塞者,术中选用支架利用半释放/全释放技术将动脉瘤完全填塞,术前及术后常规抗凝治疗。所有统计数据采用统计学软件SPSS 13.0进行处理,数值资料以均数士标准差(x±S)表示,组间比较采用t检验或秩和(Wilcoxon)检验,分类变量比较采用χ2检验,P<0.05表示有统计学意义。结果：纳入标准的65例患者中,男性34例,女性31例,平均年龄51.7岁(37-70岁)。闭塞动脉瘤及载瘤动脉瘤组24例,支架辅助组41例,行单一支架辅助13例,双支架治疗28例。临床随访闭塞动脉瘤及载瘤动脉瘤组2例病人术后出现视物模糊,2例患者术后3月出现吞咽障碍,其中1例患者磁共振显示脑桥梗死灶。1例患者术后2月出现小脑共济失调。影像学随访1例动脉瘤复发,余动脉瘤体未见造影剂充盈。支架辅助组1例患者术后出现眩晕,出院时症状完全消失,随访期间未出现动脉瘤破裂出血病例。影像学随访动脉瘤复发3例,3例复发均为行单一支架辅助弹簧圈栓塞治疗患者,行多重支架辅助者未见动脉瘤复发。随访分析两组患者预后改良评分差异无统计学意义(1.2 vs.0.79,P=0.24)。闭塞动脉瘤及载瘤动脉瘤组较支架辅助组脑缺血症状发生率高,二者之间比较差异有统计学意义(P=0.043)。支架辅助组动脉瘤复发率高于闭塞动脉瘤及载瘤动脉瘤组,两组差异并无统计学意义(P=1.00)。同时支架辅助组随访动脉瘤完全闭塞者26例,不完全闭塞者12例,动脉瘤复发3例,复发3例均为行单一支架辅助栓塞患者(P=0.046)。结论：1.闭塞动脉瘤及载瘤动脉相比较支架辅助弹簧圈技术治疗未破裂的椎基底夹层动脉瘤有较高的缺血事件发生率。2.相比较单一支架,多重支架辅助弹簧圈治疗未破裂的椎动脉夹层动脉瘤能够有效降低动脉瘤复发率。第二部分支架辅助栓塞治疗椎基底夹层动脉瘤复发的危险因素的分析目的：探讨椎基底夹层动脉瘤(Vertebrobasilar dissecting aneurysm VBDA)行支架辅助栓塞治疗的疗效及影响其复发的危险因素,为临床预防和治疗椎基底夹层动脉瘤提供理论基础。方法：回顾性分析我院2006-2014年经血管内支架辅助栓塞治疗椎基底动脉夹层动脉瘤患者68例。行单一支架辅助41例,双支架或三支架治疗27例。收集患者病人基本资料、动脉瘤特征、既往病史、临床表现、影像学表现、手术方式、动脉瘤复发率,预后mRS评分。按照患者预后情况可分为动脉瘤复发组与未复发组。采用Seldinger穿刺股动脉鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常规脑血管造影及三维旋转重建选择合适的工作角度,选择6F指引管在透视下至于颈2水平,再选择微导管在导丝指引下超选进入瘤体,依次植入适当规格弹簧圈直至将动脉瘤完全闭塞。术中选用支架利用半释放/全释放技术将动脉瘤完全填塞,术前及术后常规抗凝治疗。分类变量(性别、有无高血压病史、破裂状态、动脉瘤大小、是否累及小脑后下动脉、即刻动脉瘤闭塞程度、治疗方式)采用χ2检验,年龄连续性变量采用秩和检验。在单因素分析的基础上,进一步采用logistic回归分析筛选出相关危险因素,P<0.05表示差异具有统计学意义,统计处理软件为SPSS 13.0。结果：纳入标准的68例患者中,男性43例,女性25例,平均年龄50.6岁(7～70岁)。40例患者以蛛网膜下腔出血起病,10例患者以头痛发病,18例患者以眩晕起病。行单一支架辅助41例,多重支架治疗27例。术中均未出现器械相关并发症。临床随访60例患者预后良好(mRS0-1分),两例行单一支架治疗患者术后动脉瘤再次破裂出血。影像学随访术后动脉瘤复发8例,两例表现为蛛网膜下腔出血,6例复发患者中3例再次行支架辅助栓塞治疗。单因素方差分析显示单一支架辅助组动脉瘤的不完全栓塞率更高,初始动脉瘤栓塞程度,动脉瘤累及小脑后下动脉及单支架植入是影响椎基底夹层动脉瘤复发的危险因素,logistic线性回归分析示动脉瘤累及小脑后下动脉(P=0.035)、初始动脉瘤栓塞程度是支架辅助栓塞治疗椎基底夹层动脉瘤复发的危险因素(P=0.031)。结论：多重支架辅助弹簧圈能够提高动脉瘤的致密填塞率,动脉瘤累及小脑后下动脉、首次动脉瘤栓塞程度是支架辅助栓塞治疗椎基底夹层动脉瘤复发的危险因素。