研究目的:1.比较不同胚胎评估手段筛选体外培养第三天(D3)胚胎的能力,为选择高质量胚胎提供依据,以期提高临床妊娠率和活产率。2.研究如何联合使用不同形态学指标筛选胚胎,优化双胚移植筛选标准。3.研究受精率、优质胚胎率等参数与妊娠结局的相关性,筛选可能反映胚胎整体水平的参数,为预测妊娠结局提供理论支撑。研究对象:2011年5月至2014年7月在吉林大学第一医院生殖中心行IVF/ICSI助孕的836对夫妇,共954个新鲜胚胎移植周期。经筛选,纳入研究483对夫妇,共509周期,女方平均年龄28.81±3.32岁,男方平均年龄30.94±4.69岁。纳入标准:(1)女方年龄均小于35岁;(2)移植2枚胚胎;(3)卵巢反应正常(以获卵数≥6枚作为判断标准)。排除标准:(1)使用供精、供卵进行移植的周期;(2)取消移植的周期;(3)患者诊断有多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等可能影响妊娠的妇科疾病的周期。509周期中包括男方因素(n=250)、女方因素(n=150)、双方因素(n=94)以及不明原因(n=15)。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)方案包括长方案(n=442)、短方案(n=25)、拮抗剂方案(n=14)、微刺激方案(n=22)、超长方案(n=6)。研究方法:1.通过问询以及调查问卷的形式收集患者年龄、体重指数(Body MassIndex,BMI)、不孕年限、既往病史等信息。采用电化学发光法检测血清生殖激素。体外受精技术采用IVF或ICSI。2.胚胎质量评估:(1)原核期采用Z评分,分为Z1-Z4共4级;(2)卵裂期评分采用D3细胞数、胚胎等级,胚胎等级分为I-IV共4级。3.分组方法:(1)根据胚胎形态学指标进行分组:1原核评分:2枚Z2以下胚胎组(<Z2,<Z2)、1枚Z2以下和1枚Z2以上胚胎组(<Z2,≥Z2)、2枚Z2以上胚胎组(≥Z2,≥Z2);2 D3细胞数:2枚6细胞以下胚胎组(<6,<6)、1枚6细胞以下和1枚6细胞以上胚胎组(<6,≥6)、2枚6细胞以上胚胎组(≥6,≥6);3 D3胚胎等级:2枚II级以下胚胎组(<II,<II)、1枚II级以下和1枚II级以上胚胎组(<II,≥II)、2枚II级以上胚胎组(≥II,≥II)。(2)联合使用胚胎形态学指标与妊娠结局。分别比较:1相同D3细胞数时,移植不同等级胚胎妊娠结局;2相同胚胎等级时,移植不同D3细胞数胚胎妊娠结局;3相同D3细胞数时,移植不同原核评分胚胎妊娠结局;4相同胚胎等级时,移植不同原核评分胚胎妊娠结局。各评分方法分组情况同(1)中所述。(3)根据移植胚胎中有无6-10细胞胚胎分组,比较妊娠结局。(4)根据妊娠结局分为临床妊娠(Clinical Pregnancy,CP)组和非临床妊娠(non-Clinical Pregnancy,non-CP)组、活产(Live Birth,LB)组和非活产(non-Live Birth,non-LB)组,分析受精率、优质胚胎率等参数与妊娠结局相关性。统计学方法:采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以x±s表示,符合正态分布采用两个独立样本t检验进行分析,不符合正态分布采用秩和检验分析;计数资料以百分率表示,统计学分析采用卡方检验进行。相关性分析采用二元Logistic回归分析。p<0.05为差异有统计学意义,p<0.01为差异有显著的统计学意义。研究结果:1.不同妊娠结局患者基线资料分析。共计509周期,根据是否临床妊娠分组,其中CP组254周期,non-CP组255周期,根据是否活产分组,其中LB组213周期,non-LB组296周期。CP组的基础FSH水平和移植日子宫内膜厚度均高于non-CP组(基础FSH水平:7.01±1.80IU/L vs 6.64±1.60IU/L;子宫内膜厚度:11.62±1.91mm vs 10.96±2.35mm),CP组的女方BMI低于non-CP组(21.76±3.18kg/m2 vs 22.43±3.39kg/m2),差异具有统计学意义(p<0.05);女方BMI、基础FSH水平和移植日子宫内膜厚度在LB组均高于non-LB组(基础FSH水平:7.00±1.76IU/L、6.70±1.66IU/L;子宫内膜厚度:11.63±1.91mm、11.04±2.31mm),而女方BMI在LB组低于non-LB组(21.73±3.10kg/m2、22.37±3.41kg/m2),差异具有统计学意义(p<0.05)。2.移植胚胎形态学指标与妊娠结局(1)根据移植胚胎原核Z评分分组,(<Z2,<Z2)组342周期,(<Z2,≥Z2)组136周期,(≥Z2,≥Z2)组31周期。三组CPR依次为50.3%、50.0%、45.2%,LBR依次为44.2%、39.0%、29.0%,三组不同原核质量胚胎移植后CPR、LBR均无统计学差异(p>0.05)。(2)根据移植胚胎D3细胞数分组,(<6,<6)组17周期,(<6,≥6)组52周期,(≥6,≥6)组440周期。三组CPR逐渐升高,依次为11.8%、40.4%、52.5%,差异具有统计学意义(p<0.05);LBR亦逐渐升高,依次为11.8%、28.8%、44.5%,差异具有统计学意义(p<0.05)。(3)根据移植胚胎D3胚胎等级分组,(<II,<II)组18周期,(<II,≥II)组46周期,(≥II,≥II)组445周期。三组CPR逐渐升高,依次为16.7%、34.8%、52.8%,差异具有统计学意义(p<0.05);LBR亦逐渐升高,依次为16.7%、28.3%、44.3%,差异具有统计学意义(p<0.05)。(4)二元回归分析胚胎形态学指标与临床妊娠和活产的相关性。D3细胞数、胚胎等级均与临床妊娠、活产具有独立正相关关系(ORD3细胞数-CP=2.017,p<0.05;ORD3细胞数-LB=1.991,p<0.05;OR胚胎等级-CP=2.055,p<0.05;OR胚胎等级-LB=1.742,p<0.05);原核评分与临床妊娠和活产无显著相关性(OR原核评分-CP=0.965,p>0.05;OR原核评分-LB=0.808,p>0.05)。3.联合使用胚胎形态学指标与妊娠结局(1)移植胚胎D3细胞数均在6细胞以上时,(<II,<II)组13周期,(<II,≥II)组29周期,(≥II,≥II)组398周期。三组间CPR随着胚胎等级升高而升高(分别为23.1%、37.9%、54.5%),差异有统计学意义(p<0.05),而三组间LBR的差异没有统计学意义(p>0.05)。(2)移植胚胎等级均在II级以上时,(<6,<6)组12周期,(<6,≥6)组35周期,(≥6,≥6)组398周期。三组间CPR(分别为16.7%、45.7%、54.5%)、LBR(分别为16.7%、31.4%、46.2%)均随着移植胚胎细胞数的增加而逐渐升高,差异具有统计学意义(p<0.05)。(3)移植胚胎中有一枚6细胞以上胚胎时,(<Z2,<Z2)组35周期,(<Z2,≥Z2)组13周期,(≥Z2,≥Z2)组4周期。三组间CPR随着原核等级升高而逐渐升高,依次为34.3%、38.5%、100%,差异有统计学意义(p<0.05),但三组间LBR的差异没有统计学意义(p>0.05)。4.有无6-10细胞胚胎对妊娠结局的影响。结果显示,有8细胞胚胎(8 cell Embryo,8 cell-E)组(n=367)的CPR和LBR均显著高于无8细胞胚胎(non-8cell Embryo,non-8 cell-E)组(n=142),依次为56.4%vs 33.1%、46.6%vs 29.6%,差异有统计学意义(p<0.05)。比较移植6 cell-E到10 cell-E的妊娠结局,CPR先升高后降低,依次为42.9%、46.6%、56.4%、30.3%、30.0%,其中8 cell-E组最高,差异有统计学意义(p<0.05);LBR在各组间的的变化趋势和CPR相似,8 cell-E组最高,但差异无统计学意义(p>0.05)。5.受精率、优质胚胎率等参数与妊娠结局的关系(1)比较CP组和non-CP组各参数的差异。与non-CP组相比,CP组的MII卵率、可利用胚胎率、优质胚胎率、D2-4细胞胚胎率、D2-I级胚胎率以及D3-8细胞胚胎率均显著增高,比较差异有统计学意义(p<0.05),均为CP组高于non-CP组(分别为89.84%vs 85.51%、56.48%vs 49.49%、52.27%vs 45.00%、49.76%vs 40.77%、37.13%vs 31.55%、27.60%vs 22.36%);而两组间的获卵率、受精率、2PN率、多精受精率、2PN卵裂率、Z1胚胎率、Z2胚胎率、D2-II级胚胎率、D3-I级胚胎率、D3-II级胚胎率比较差异均没有显著的统计学意义(p>0.05)。(2)比较活产组和非活产组各参数的差异。两组的MII卵率、可利用胚胎率、优质胚胎率、D2-4细胞胚胎率以及D3-8细胞胚胎率均有统计学差异(p<0.05),LB组显著高于non-LB组,依次为89.74%vs 86.19%、57.18%vs49.95%、53.14%vs 45.39%、50.13%vs 41.76%、27.74%vs 22.98%;获卵率、受精率、2PN率、多精受精率、2PN卵裂率、原核Z1胚胎率、原核Z2胚胎率、D2-I级胚胎率、D2-II级胚胎率、D3-I级胚胎率、D3-II级胚胎率在2组间的差异均没有统计学意义(p>0.05)。(3)二元回归分析各参数与妊娠结局的相关性。MII卵率、D2-4细胞胚胎率与临床妊娠、活产均具有独立正相关关系(ORMII卵率-CP=5.066,p<0.05;ORD2-4细胞胚胎率-CP=3.263,p<0.05;ORMII卵率-LB-=3.830,p<0.05;ORD2-4细胞胚胎率-LB=2.993,p<0.05)。研究结论:1.原核期胚胎形态学评估结果与临床妊娠及活产可能没有相关关系,不能作为预测妊娠结局的参考指标。2.移植胚胎D3细胞数、胚胎等级均与临床妊娠与活产有独立正相关关系,可作为预测妊娠结局的有力指标。选择移植胚胎时D3细胞数比胚胎等级更重要。3.8细胞胚胎移植后妊娠结局最好,建议优先移植8细胞胚胎,没有8细胞胚胎时优先选择6、7细胞胚胎,其次是9细胞。4.MII卵率、D2-4细胞胚胎率与临床妊娠、活产均有独立正相关关系,可作为反映同一周期内新鲜胚胎整体质量的指标。