论文部分内容阅读
随着手术技术和各种散光矫正型及多焦点人工晶体(intraocular lenses, IOL)的发展,白内障超声乳化摘除联合折叠型人工晶体植入术已纳入屈光性手术范畴。特别是手术导航系统、飞秒激光白内障超声乳化摘除、多焦点散光矫正型人工晶体的植入等这些先进技术,已经将手术推向了“零”误差的“无刀”时代。屈光状态预测的精确性直接影响术后视力。矫正视力已经不能满足患者的需求,患者追求的是远中近全程、极佳的裸眼视力。尽管人工晶体生物测量技术和计算公式不断改进,但术后仍有部分患者出现屈光偏移。研究指出人工晶体有效位置(effective lens position, ELP)决定了白内障术后的屈光状态。人工晶体的向前移动导致近视偏移,向后则导致远视偏移。ELP的变化是在晶状体囊袋融合、纤维化的过程中,囊袋收缩产生向前和向后力量,两种力量不平衡时的结果。白内障术后前囊膜下及赤道部残留的晶状体上皮细胞(lens epithelial cells, LEC)是术后囊袋收缩、纤维化的主要原因。前囊膜LECs与人工晶体接触后,增殖、纤维化导致前囊膜混浊(anterior capsule opacification, ACO)和环形撕囊口的收缩,向后前移至IOL与后囊膜之间,增殖纤维化导致纤维化型后囊膜混浊(posterior capsule opacification, PCO)。赤道部的残留LECs向后囊膜迁移导致再生型PCO。目的：本研究通过在标准的、无并发症的白内障超声乳化摘除联合囊袋内人工晶体植入术中抛光前囊膜及赤道部,清除残留上皮细胞,观察术后第1天到6个月期间ELP、裸眼视力及屈光状态的变化,从而探讨前囊膜抛光对人工晶体有效位置及囊袋稳定性的影响。方法：在这个前瞻性、随机、双盲、对照临床型实验中,选取自2013年1月至2014年1月在我院手术治疗的双眼年龄相关性白内障患者,全身情况较好且手术顺利并囊袋内植入人工晶体者入选,排除有内眼手术、激光治疗、眼外伤、高度近视、角膜散光>1.00D、糖尿病及严重的眼底病病史者及不能按时随访者。术前患者进行必要的化验和体格检查,根据SRK/T,HOLLDAY 1和Haigis公式计算人工晶体度数,设定术后的屈光度在-0.50D左右。术前记录患者的最佳矫正LogMAR视力(best-corrected visual acuity,BCVA),前节光学相干断层扫描仪(anterior segment Optical Coherence Tomograph,AS-OCT)测量中央前房深度(anterior chamber depth,ACD).所有手术均由同一手术医师完成。术中根据随机双盲的原则,采用抛硬币实验的随机化方法,术者在吸出晶状体皮质后得知是否抛光术眼,应用Whitman Shepherd双头囊膜抛光器对晶状体囊袋的前囊膜及赤道部进行360。、充分的抛光,而对侧眼的前囊膜和赤道部不抛光作为对照,双眼手术间隔在1月内。双眼均植入一片式疏水性丙烯酸酯IOL(SN60WF,美国ALCON).AS-OCT测量术后1天、1周、1个月、3个月及6个月的ELP,检查在暗室内、散大瞳孔后,检查及图像分析由同一检查者完成,患者和检查者均不知晓抛光的眼别。ELP为视轴上瞳孔中心角膜后表面到人工晶体前表面的距离。人工晶体的实际轴向运动为术后随访各时间段ELP变化的均方根(]oot mean square,RMS).同时记录各时间点的裸眼LogMAR视力(The uncorrected visual acuity,UCVA)及等效球镜(Spherical equivalent refraction,SER).结果：20例(40只眼)患者纳入试验,其中10例(50%)为男性,平均年龄70.5±7.6岁(56岁～79岁)。术前对照组最佳矫正视力为0.60±0.28,前囊膜抛光组为0.69±0.66,差异无统计学差异(P=0.27)。对照组ACD为3.21±0.37mm,前囊膜抛光组为3.21±0.37mm,差异无统计学差异(P=0.53)。对照组人工晶体度数为22.5±2.6D,前囊膜抛光组为22.2±3.4D,差异无统计学差异(P=0.21)。对照组预测屈光度为-0.38±0.35D,前囊膜抛光组为-0.46±0.32D,差异无统计学差异(P=0.13)。所有患者无术中及术后并发症并按时随访。在随访过程中,术后1天对照组的ELP均值为3.97±0.27mm,1周3.93±0.25mm,1月3.97±0.23mm,3个月3.98±0.24mm,6个月3.92±0.25mm。术后1天前囊膜抛光组的ELP均值为4.02±0.32mm,1周3.99±0.29mm,1月3.99±0.26mm,3个月3.97±0.27mm,6个月3.97±0.28mm。对照组术后1天至1周人工晶体轻度前移,术后1周至3个月人工晶体轻度后移,术后3个月至6个月人工晶体轻度前移。前囊膜抛光组随访过程中人工晶体位置非常平稳,无明显移动。对照组各时间点间ELP均值无统计学差异(F=0.19,P=0.94),前囊膜抛光组各时间点间ELP均值无统计学差异(F=0.08,P=0.99)。前囊膜抛光组和对照组之间ELP均值无统计学差异(1天：P=0.26；1周：P=0.10；1月：P=0.41；3个月：P=0.94；6个月：P=0.19)。但对照组ELPRMs为0.07±0.02mm,前囊膜抛光组ELPRMS为0.05±0.02mm,前囊膜抛光组ELPRMS小于对照组(P=0.005)。对照组术后1天的UCVA为0.07±0.10,1周0.08±0.09,1月0.09±0.10,3个月0.10±0.12,6个月0.10±0.11。前囊膜抛光组术后1天的UCVA为0.07±0.09,1周0.08±0.09,1月0.08±0.09,3个月0.10±0.08,6个月0.10±0.08。对照组各时间点间UCVA无统计学差异(F=0.260，P=0.903),前囊膜抛光组各时间点间UCVA无统计学差异(F=0.534,P=0.711)。前囊膜抛光组和对照组之间UCVA均值无统计学差异(1天：P=0.87；1周：P=0.84；1月：P=0.73；3个月：P=0.89；6个月：P=0.87)。对照组术后1天的SER为-0.33±0.18D,1周-0.42±0.26D,1月-0.36±0.24D,3个月-0.36±0.23D,6个月-0.41±0.22D。前囊膜抛光组术后1天的SER为-0.45±0.18D,1周-0.53±0.44D,1月-0.46±0.47D,3个月-0.48±0.22D,6个月-0.48±0.21D。对照组各时间点间SER无统计学差异(F=0.474,P=0.754),前囊膜抛光组各时间点间SER无统计学差异(F=0.391,P=0.815)。前囊膜抛光组和对照组之间UCVA均值无统计学差异(1天：P=0.06；1周：P=0.19；1月：P=0.25；3个月；P=0.07；6个月：P=0.32)。ELP均值与术后的屈光状态成正相关(r=0.15,P=0.03)。结论：Whitman Shepherd双头囊膜抛光器可以在直视下抛光前囊膜和赤道部,这种方法安全有效,实验未发现术中及术后并发症。应用AS-OCT测量ELP,具有无创、快速、配合度高的特点,术后第一天即可测量,测量时间短,年老患者均能配合完成测量,且无明显不适症状。在数据分析时,由不同的技术人员操作可能带来误差,建议由能熟练操作仪器的同一检查人员完成测量。一片式疏水性丙烯酸酯IOL(SN60WF)具有极佳的轴向位置稳定性,而且屈光状态和裸眼视力也非常稳定。前囊膜抛光清除LECs可以减少囊袋收缩,可以进一步增强IOL轴向位置的稳定性。