研究背景急性高原病（acute mountain sickness，AMS）是人群从平原快速进入海拔2500m以上地区所出现的一系列非特异性临床综合征，轻者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、疲乏、失眠等各种不适症状，重者发生威胁生命的高原肺水肿（high altitude pulmonaryedema，HAPE）乃至高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）。除进展到HAPE、HACE的少数病例外，AMS不具有诊断性的体征。AMS的发病可能与高原环境的低压性低氧有关。缺氧诱导脑血管扩张，及一氧化氮等效应物可能通过三叉神经血管系统（trigeminovascular system）激活而导致头痛。头痛本身可能引起其他症状，如恶心和全身乏力，从而引起AMS。另外，轻度脑水肿也可能在AMS中起一定作用。中国每年都有大量的游客、登山爱好者、边防官兵等进驻3000m以上的高原地区。因此中国研究者针对AMS进行了大量的研究工作。中国诊断的AMS标准（AMS-CSS）与国际路易斯湖诊断标准（AMS-LLS）并不一致，头痛在AMS-CSS中并不是诊断AMS的前提条件。加之中英文语言表述之间的差异，导致我国AMS方面的研究成果很难与国外同行的AMS研究进行比较。因此很有必要对比两种诊断系统对AMS发病率的影响。随着海拔高度的增加，人体动脉血氧分压逐渐下降，表现为外周血氧饱和度（SpO₂）逐渐降低，在海拔4500m的秘鲁莫罗科哈镇，SpO₂可低于80%。目前SpO₂是否能够作为预测AMS这一议题尚有争论，研究结果不一致且缺乏大规模的现场研究。阶梯性上升到高原的方式并不适合某些紧急情况如战争动员、灾难救援、直升飞机驾驶等，因此药物预防AMS很重要。对于野外医学协会共识指南推荐的乙酰唑胺，在我国难以获取，而口服激素预防AMS有全身性副作用，停药后可能导致AMS复发。因此采用何种药物有效预防AMS需要进一步研究。与口服激素相比，吸入性激素布地奈德粉剂（IB）在儿童和成人哮喘患者中长期应用的安全性和有效性已经得到证实，因此，我们提出假设，吸入性激素可能同口服激素一样，能够预防AMS，并避免全身使用激素导致的副作用。*[基金项目]国家卫生部卫生行业科研专项基金（201002012）研究目的观察AMS-CSS与AMS-LLS两种标准在不同进入高原方式及不同目标海拔的AMS发病率变化，了解SpO₂在不同环境下与AMS发病的相关性，探索SpO₂是否为AMS发病的预测因素。研究IB能否预防AMS发生。研究内容1.火车急进3200m高原的AMS发病率流行病学调查2011年6月，339名受试者被招募入本横断面观察性研究。受试者在48h内从陕西省西安市（海拔345m）乘火车及汽车到青海省格尔木市西北约40公里驻扎地（海拔3200m）。339名受试者被分为第1、2、3组（N=88、91、160），每一组各自对应在3200m海拔停留了第1、2、3个夜晚。进行人口统计学、AMS-LLS、AMS-CSS症状、体征调查，测量心率、血压、SpO₂。2.3600m高原习服后进入更高海拔的AMS发病率流行病学调查2011年8月，在海拔3600m高原地区驻扎40天的67名健康中国男性被纳入研究。在3600m高原进行第一次数据收集，进行人口学调查、测量心率、血压、SpO₂。然后乘汽车在平均海拔达3460m高原行进共17天。第16天在拉萨（3650m）住宿。第17天受试者乘汽车在3h内从3650m海拔急进至更高海拔4400m目的地，暴露24h后行第二次数据采集。受试者在4400m驻留26天后乘坐火车回到平原。回到平原36天后进行第三次脱习服数据收集。3.空运急进3700m高原的AMS发病率流行病学调查在2012年6月，本研究招募了1250名健康青年男性，从成都平原（500m海拔），乘飞机在2～2.5h内到达3700m高原。到达高原后24h对受试者进行人口统计学、AMS-LLS、AMS-CSS症状、体征调查，同时测量心率、血压、SpO₂，观察受试者到达高原后24h的AMS发病率。4.吸入性激素布地奈德预防AMS的pilot研究在2012年6月，80名健康、世居平原的青年男性被招募入本试验。出发前1周，受试者在海拔500m进行血压、心率、和SpO₂等基线数据收集。受试者随机分为4组（N=20）。每组分别应用IB、丙卡特罗片、吸入性布地奈德/福莫特罗粉剂（IBF）、安慰剂。上高原前3天开始服药，之后乘飞机在2～2.5h内从500m海拔急速进入3700m高原，到达高原后停止服药。在受试者高原3700m海拔暴露20、70、120h进行AMS-LLS问卷，检测血压、心率、SpO₂。肺功能检测在高原暴露后20h进行检测。主要结果1.火车急进3200m高原的AMS发病率流行病学调查应用AMS-LLS及AMS-CSS诊断标准，AMS发病率分别为17.11%（N=58）、29.79%（N=101）（p <0.001）。两种评分明显相关（r=0.820, p <0.001）。AMS-LLS诊断AMS（+）的58名受试者，同时被AMS-CSS诊断为AMS（+）。两种标准皆显示AMS发病率在上高原停留1夜后最低，停留2夜后最高。339受试者中，前5位最主要症状分别为：活动能力下降（61.7%），疲劳（49.05%），头晕（28.9%），胸闷（28.3%）和头痛（27.4%）。无呕吐发生。AMS-LLS或AMS-CSS评分与SpO₂水平皆无明显相关性（p>0.05）；AMS（-）与AMS（+）个体之间SpO₂亦无明显差异。2.3600m高原习服后进入更高海拔的AMS发病率流行病学调查在高原习服40天后67名受试者心率为78.48±13.96次/分；SpO₂为90.88±2.25%。基本习服后急进更高海拔，AMS-CSS诊断AMS发病率明显高于AMS-LLS （56.92%vs.39.39%，p=0.045）；与火车进入3200m高原的结果一致，26名AMS-LLS诊断AMS（+）者，也被AMS-CSS诊断阳性。按照AMS-LLS及AMS-CSS判断的AMS（-）与AMS（+）分组，各自比较两组之间的SpO₂与心率变化，皆无明显差异（p>0.05）。回到平原36天后，羊八井AMS-LLS诊断AMS（+）者仍有头晕（46.15%）、疲劳/虚弱（42.31%）、头痛（38.46%）、失眠（34.62%）、胃肠道症状（7.7%）等症状。羊八井AMS-CSS诊断AMS（+）者仍有疲劳/虚弱（40.54%）、头晕（37.84%）、头痛（32.43%）、失眠（29.73%）、胃肠道症状（5.4%）等症状。三地之间（3600m、4400m、300m）受试者的心率、SpO₂存在明显统计学差异（p <0.001）。3.空运急进3700m高原的AMS发病率流行病学调查应用AMS-LLS及AMS-CSS诊断标准，AMS发病率分别为60.39%（709/1174）、79.05%（928/1174）（p <0.001）。两种评分之间明显相关（r=0.91，p <0.001）。AMS-LLS诊断AMS（+）的709名受试者，也被AMS-CSS诊断AMS（+）。AMS-LLS诊断AMS无、轻、重度患者之间SpO₂比较有明显差异（无vs.轻度：p=0.026；无vs.重度：p <0.001；轻vs.重度：p=0.042）。AMS-CSS诊断AMS无与轻、中、重度AMS之间SpO₂比较亦有明显差异（p=0.027，p <0.001，p=0.048）。AMS-CSS诊断AMS（-）与AMS（+）比较，前者SpO₂明显高于不发病者（89.38±2.88vs.88.65±3.22，p=0.001）。头痛为空运进入3700m高原的首要症状。呕吐仅0.1%。3700m高原暴露24h后，与平原比较，受试者的收缩压（SBP）增加（119.10±11.23vs.115.29±10.42mmHg；p <0.001）；舒张压（DBP）增加（79.0±9.83vs.73.87±28.23mmHg；p <0.001），SpO₂降低（88.83±3.08%vs.98.09±1.03%，p <0.001）。采用平原与高原配对方式计算SpO₂差值（△SpO₂=SpO₂平原-SpO₂高原）。△SpO₂在AMS（-）者明显小于AMS（+）者（AMS-CSS:8.79±2.75%vs.9.37±3.27%，p=0.036；AMS-LLS:8.81±2.85%vs.9.54±3.34%，p=0.001）。4.吸入性激素布地奈德预防AMS的pilot研究四组之间年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史、以及SBP、DBP、心率、SpO₂等基线水平没有差异。高原暴露后20h，四组的AMS发病率存在明显统计学差异（p <0.05）。与安慰剂比较，IB能够有效预防AMS发病（25%vs.70%，p <0.01）及重度AMS（5%vs.25%，p <0.05）。四组的AMS发病率在高原暴露后72h降低。IB组从25%降低至5%（p=0.0507）,安慰剂组从70%降低至10%（p <0.05）。高原暴露后72h IB组发病率与安慰剂组比较无明显差异（5%vs.10%，p>0.05）。IBF组与丙卡特罗组发病率降低幅度较弱（均由50%降至30%，p>0.05）。在IB组，SpO₂与AMS的评分之间呈负相关（r=-0.45，p=0.0489）。高原暴露后20h，AMS（+）与AMS（-）个体比较，前者SpO₂降低的程度明显高于后者（△SpO₂=SpO₂拉萨-SpO₂平原:-11.00±2.83%vs.-8.47±1.81%，p <0.05）。高原暴露20h后，四组之间肺功能检测无明显差异。每组AMS（+）与AMS（-）之间肺功能参数亦无明显差异。整个试验观察期间，受试者对药物耐受很好，无明显副作用发生。结论1.两种诊断标准，AMS-LLS和AMS-CSS各有优劣。二者明显相关，类似但有细小的差异。2.3种不同的进入高原方式、不同目标海拔高度均表明AMS-CSS诊断的AMS发病率高于AMS-LLS，前者诊断的病人包括了后者AMS（+）患者，说明AMS-CSS与AMS-LLS为包含和被包含的关系。但呕吐症状在AMS-CSS中的地位值得商榷。3.两种标准都建立超过了15年，皆为主观性的调查量表，缺乏客观的诊断指标。需要更进一步的、更大规模的现场研究以建立更好、更客观的诊断系统。4.在不同的进入方式、不同的上升速率和不同的目标海拔，SpO₂与AMS发病的相关性不同。5.吸入性激素布地奈德粉剂能够很好的预防AMS，机制可能部分与减少急进高原后的SpO₂下降幅度有关，但与肺功能的变化无关。