论文部分内容阅读
研究背景急性高原病(acute mountain sickness,AMS)是人群从平原快速进入海拔2500m以上地区所出现的一系列非特异性临床综合征,轻者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、疲乏、失眠等各种不适症状,重者发生威胁生命的高原肺水肿(high altitude pulmonaryedema,HAPE)乃至高原脑水肿(high altitude cerebral edema,HACE)。除进展到HAPE、HACE的少数病例外,AMS不具有诊断性的体征。AMS的发病可能与高原环境的低压性低氧有关。缺氧诱导脑血管扩张,及一氧化氮等效应物可能通过三叉神经血管系统(trigeminovascular system)激活而导致头痛。头痛本身可能引起其他症状,如恶心和全身乏力,从而引起AMS。另外,轻度脑水肿也可能在AMS中起一定作用。中国每年都有大量的游客、登山爱好者、边防官兵等进驻3000m以上的高原地区。因此中国研究者针对AMS进行了大量的研究工作。中国诊断的AMS标准(AMS-CSS)与国际路易斯湖诊断标准(AMS-LLS)并不一致,头痛在AMS-CSS中并不是诊断AMS的前提条件。加之中英文语言表述之间的差异,导致我国AMS方面的研究成果很难与国外同行的AMS研究进行比较。因此很有必要对比两种诊断系统对AMS发病率的影响。随着海拔高度的增加,人体动脉血氧分压逐渐下降,表现为外周血氧饱和度(SpO2)逐渐降低,在海拔4500m的秘鲁莫罗科哈镇,SpO2可低于80%。目前SpO2是否能够作为预测AMS这一议题尚有争论,研究结果不一致且缺乏大规模的现场研究。阶梯性上升到高原的方式并不适合某些紧急情况如战争动员、灾难救援、直升飞机驾驶等,因此药物预防AMS很重要。对于野外医学协会共识指南推荐的乙酰唑胺,在我国难以获取,而口服激素预防AMS有全身性副作用,停药后可能导致AMS复发。因此采用何种药物有效预防AMS需要进一步研究。与口服激素相比,吸入性激素布地奈德粉剂(IB)在儿童和成人哮喘患者中长期应用的安全性和有效性已经得到证实,因此,我们提出假设,吸入性激素可能同口服激素一样,能够预防AMS,并避免全身使用激素导致的副作用。*[基金项目]国家卫生部卫生行业科研专项基金(201002012)研究目的观察AMS-CSS与AMS-LLS两种标准在不同进入高原方式及不同目标海拔的AMS发病率变化,了解SpO2在不同环境下与AMS发病的相关性,探索SpO2是否为AMS发病的预测因素。研究IB能否预防AMS发生。研究内容1.火车急进3200m高原的AMS发病率流行病学调查2011年6月,339名受试者被招募入本横断面观察性研究。受试者在48h内从陕西省西安市(海拔345m)乘火车及汽车到青海省格尔木市西北约40公里驻扎地(海拔3200m)。339名受试者被分为第1、2、3组(N=88、91、160),每一组各自对应在3200m海拔停留了第1、2、3个夜晚。进行人口统计学、AMS-LLS、AMS-CSS症状、体征调查,测量心率、血压、SpO2。2.3600m高原习服后进入更高海拔的AMS发病率流行病学调查2011年8月,在海拔3600m高原地区驻扎40天的67名健康中国男性被纳入研究。在3600m高原进行第一次数据收集,进行人口学调查、测量心率、血压、SpO2。然后乘汽车在平均海拔达3460m高原行进共17天。第16天在拉萨(3650m)住宿。第17天受试者乘汽车在3h内从3650m海拔急进至更高海拔4400m目的地,暴露24h后行第二次数据采集。受试者在4400m驻留26天后乘坐火车回到平原。回到平原36天后进行第三次脱习服数据收集。3.空运急进3700m高原的AMS发病率流行病学调查在2012年6月,本研究招募了1250名健康青年男性,从成都平原(500m海拔),乘飞机在2~2.5h内到达3700m高原。到达高原后24h对受试者进行人口统计学、AMS-LLS、AMS-CSS症状、体征调查,同时测量心率、血压、SpO2,观察受试者到达高原后24h的AMS发病率。4.吸入性激素布地奈德预防AMS的pilot研究在2012年6月,80名健康、世居平原的青年男性被招募入本试验。出发前1周,受试者在海拔500m进行血压、心率、和SpO2等基线数据收集。受试者随机分为4组(N=20)。每组分别应用IB、丙卡特罗片、吸入性布地奈德/福莫特罗粉剂(IBF)、安慰剂。上高原前3天开始服药,之后乘飞机在2~2.5h内从500m海拔急速进入3700m高原,到达高原后停止服药。在受试者高原3700m海拔暴露20、70、120h进行AMS-LLS问卷,检测血压、心率、SpO2。肺功能检测在高原暴露后20h进行检测。主要结果1.火车急进3200m高原的AMS发病率流行病学调查应用AMS-LLS及AMS-CSS诊断标准,AMS发病率分别为17.11%(N=58)、29.79%(N=101)(p <0.001)。两种评分明显相关(r=0.820, p <0.001)。AMS-LLS诊断AMS(+)的58名受试者,同时被AMS-CSS诊断为AMS(+)。两种标准皆显示AMS发病率在上高原停留1夜后最低,停留2夜后最高。339受试者中,前5位最主要症状分别为:活动能力下降(61.7%),疲劳(49.05%),头晕(28.9%),胸闷(28.3%)和头痛(27.4%)。无呕吐发生。AMS-LLS或AMS-CSS评分与SpO2水平皆无明显相关性(p>0.05);AMS(-)与AMS(+)个体之间SpO2亦无明显差异。2.3600m高原习服后进入更高海拔的AMS发病率流行病学调查在高原习服40天后67名受试者心率为78.48±13.96次/分;SpO2为90.88±2.25%。基本习服后急进更高海拔,AMS-CSS诊断AMS发病率明显高于AMS-LLS (56.92%vs.39.39%,p=0.045);与火车进入3200m高原的结果一致,26名AMS-LLS诊断AMS(+)者,也被AMS-CSS诊断阳性。按照AMS-LLS及AMS-CSS判断的AMS(-)与AMS(+)分组,各自比较两组之间的SpO2与心率变化,皆无明显差异(p>0.05)。回到平原36天后,羊八井AMS-LLS诊断AMS(+)者仍有头晕(46.15%)、疲劳/虚弱(42.31%)、头痛(38.46%)、失眠(34.62%)、胃肠道症状(7.7%)等症状。羊八井AMS-CSS诊断AMS(+)者仍有疲劳/虚弱(40.54%)、头晕(37.84%)、头痛(32.43%)、失眠(29.73%)、胃肠道症状(5.4%)等症状。三地之间(3600m、4400m、300m)受试者的心率、SpO2存在明显统计学差异(p <0.001)。3.空运急进3700m高原的AMS发病率流行病学调查应用AMS-LLS及AMS-CSS诊断标准,AMS发病率分别为60.39%(709/1174)、79.05%(928/1174)(p <0.001)。两种评分之间明显相关(r=0.91,p <0.001)。AMS-LLS诊断AMS(+)的709名受试者,也被AMS-CSS诊断AMS(+)。AMS-LLS诊断AMS无、轻、重度患者之间SpO2比较有明显差异(无vs.轻度:p=0.026;无vs.重度:p <0.001;轻vs.重度:p=0.042)。AMS-CSS诊断AMS无与轻、中、重度AMS之间SpO2比较亦有明显差异(p=0.027,p <0.001,p=0.048)。AMS-CSS诊断AMS(-)与AMS(+)比较,前者SpO2明显高于不发病者(89.38±2.88vs.88.65±3.22,p=0.001)。头痛为空运进入3700m高原的首要症状。呕吐仅0.1%。3700m高原暴露24h后,与平原比较,受试者的收缩压(SBP)增加(119.10±11.23vs.115.29±10.42mmHg;p <0.001);舒张压(DBP)增加(79.0±9.83vs.73.87±28.23mmHg;p <0.001),SpO2降低(88.83±3.08%vs.98.09±1.03%,p <0.001)。采用平原与高原配对方式计算SpO2差值(△SpO2=SpO2平原-SpO2高原)。△SpO2在AMS(-)者明显小于AMS(+)者(AMS-CSS:8.79±2.75%vs.9.37±3.27%,p=0.036;AMS-LLS:8.81±2.85%vs.9.54±3.34%,p=0.001)。4.吸入性激素布地奈德预防AMS的pilot研究四组之间年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史、以及SBP、DBP、心率、SpO2等基线水平没有差异。高原暴露后20h,四组的AMS发病率存在明显统计学差异(p <0.05)。与安慰剂比较,IB能够有效预防AMS发病(25%vs.70%,p <0.01)及重度AMS(5%vs.25%,p <0.05)。四组的AMS发病率在高原暴露后72h降低。IB组从25%降低至5%(p=0.0507),安慰剂组从70%降低至10%(p <0.05)。高原暴露后72h IB组发病率与安慰剂组比较无明显差异(5%vs.10%,p>0.05)。IBF组与丙卡特罗组发病率降低幅度较弱(均由50%降至30%,p>0.05)。在IB组,SpO2与AMS的评分之间呈负相关(r=-0.45,p=0.0489)。高原暴露后20h,AMS(+)与AMS(-)个体比较,前者SpO2降低的程度明显高于后者(△SpO2=SpO2拉萨-SpO2平原:-11.00±2.83%vs.-8.47±1.81%,p <0.05)。高原暴露20h后,四组之间肺功能检测无明显差异。每组AMS(+)与AMS(-)之间肺功能参数亦无明显差异。整个试验观察期间,受试者对药物耐受很好,无明显副作用发生。结论1.两种诊断标准,AMS-LLS和AMS-CSS各有优劣。二者明显相关,类似但有细小的差异。2.3种不同的进入高原方式、不同目标海拔高度均表明AMS-CSS诊断的AMS发病率高于AMS-LLS,前者诊断的病人包括了后者AMS(+)患者,说明AMS-CSS与AMS-LLS为包含和被包含的关系。但呕吐症状在AMS-CSS中的地位值得商榷。3.两种标准都建立超过了15年,皆为主观性的调查量表,缺乏客观的诊断指标。需要更进一步的、更大规模的现场研究以建立更好、更客观的诊断系统。4.在不同的进入方式、不同的上升速率和不同的目标海拔,SpO2与AMS发病的相关性不同。5.吸入性激素布地奈德粉剂能够很好的预防AMS,机制可能部分与减少急进高原后的SpO2下降幅度有关,但与肺功能的变化无关。