研究目的冠状动脉硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,简称冠心病。由于人们生活水平的提高,生活方式的改变,冠心病的发病率逐年升高,而且发病年龄趋于年轻化,严重威胁着人民生命和健康。冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“心痛”范畴。中医中药治本病从整体出发,独具特色且疗效显著。导师华明珍教授从事中医临床工作五十年,中医内科临证经验丰富,其在胸痹病证的辨证治疗方面颇多建树。继承和发展导师的学术思想和学术经验是师承学习的重要组成部分。同时希望从总结导师辨治规律中研究提炼出新的思路和方法,为临床治疗冠心病(胸痹)提供更有创意性和可行性的新方法。研究方法和内容1.理论溯源“胸痹”病名古时并不统一,尚有“心痛”、“心痹”、“脉痹”、“卒心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等名称。随着中医学的发展,近年来应用名称逐渐趋于统一,目前对中医病名的认识基本达成共识,即“胸痹心痛”。从春秋战国时期,到秦汉、晋隋唐,再到宋金元,最后到明清时期,历代医家医著对“胸痹”从病因病机、临床症状、治法方药、鉴别诊断及疾病预后等各方面都有论述,奠定了丰厚的中医理论基础,并积累了丰富的临证经验。2.华明珍教授对胸痹心痛的认识华明珍教授认为禀赋不足、感受外邪、饮食失调、脏气亏虚、悲恐忧思、他脏累及都可导致心本脏虚损,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。治疗应重视整体,中西合参,病症结合,胸痹不独治心,应结合病因病机而调肝、健脾、补肾,活血、行气、化痰、泻浊。另外,要重视疾病的预防与调摄,养治互助、防治结合。3.华明珍教授辨治胸痹的学术思想3.1治病必求于本,本于阴阳阴阳属于中国古代哲学的范畴,其贯穿于中医学理论体系的各个方面,导师将阴阳理论融入诊断、辨证及治疗的各个方面,调整阴阳的偏盛偏衰,从而达到恢复阴阳相对平衡,使疾病痊愈的目的。3.2重视五脏辨证,尤重肝脾肾藏象学说是中医基础理论的核心,研究人体各脏腑组织的生理功能、病理变化及脏腑间的相互关系。在胸痹的临证辨证中除了心本脏的辨治规律外,导师十分重视心与其他脏腑的关系。认为心与肝、脾、肾三脏的关系尤为密切。3.3重视气血理论,注重调理气血气血是构成人体的基本物质,导师认为胸痹的发生在于各种病因病机导致气血失和而致心脉痹阻,所以治病求本,关键在于疏其血气,令其通畅调达,各守其位,人体失调之阴阳才能趋于平衡而恢复正常。3.4注重人体气机调节气的升降出入运动,是人体生命活动的根本,是协调平衡各种生理功能的一个重要环节。导师通过疏肝、补肾、健脾、宣肺、通脉、养血、生津、化痰等治法,调畅机体气的运动,纠正气机异常,使气机运动协调,则气行血行,心脉通畅。3.5重视痰浊为患华明珍教授认为,痰浊为患是胸痹发生发展的重要基础,瘀血从相当程度上说是继发于痰浊而产生的,先有“痰”才有瘀。在胸痹的治疗中,治“痰”要贯穿整个治疗过程,在胸痹治疗的许多阶段治痰重于治瘀往往能起到更好疗效,化痰为主或痰瘀同治,是胸痹治疗过程中的有效经验。3.6强调未病先防导师不仅只是见病治病,更重视未病先防,推崇调摄精神、加强锻炼、生活起居应有规律,以保养气血,增强身体的正气。在疾病的诊治过程中,已经发生的疾病,则强调早期诊治,防止疾病进一步传变或变生它病。4.华明珍教授辨治胸痹的临床经验总结4.1遵循整体观念,注重脏腑相关导师强调胸痹治疗不能独治心,应结合自然环境、气候变化、个人体质而因人、因时、因地制宜,应在整体观指导下,依据人体五脏生克制化及脏腑相关理论进行辨证施治。4.2注重阳气心以阳气为用,维持人的生命活动,使之生机不息。在胸痹治疗中,导师时时注意顾护患者的阳气,常常运用附子、桂枝、薤白等温阳、通阳,使阳气充沛,布达周身,客于体内之寒邪、痰饮邪气即可散去,心阳恢复才具有温煦心脉的作用。4.3健脾燥湿,从脾论治脾主运化,脾的运化水湿功能健旺,就能防止水液在体内发生不正常停滞,运化水湿功能减弱,必然导致水液在体内停滞,而产生湿、饮、痰等病理产物。“痰湿水饮”即为“阴弦”之邪,故在遣方用药时常选用健脾、化痰祛湿的药物,如茯苓、白术、半夏、陈皮等健脾渗湿,理气化痰,使脾健痰消,阴邪得散,心气经脉通畅。4.4疏肝理气,从肝论治导师指出肝的阳刚之性和阴柔之性是从肝主疏泄功能体现出来的,胸痹发病与肝的联系也更多得表现在“肝主疏泄”的功能上。肝以血为本,以气为用,肝疏泄功能正常,则全身气机通畅,血的运行和津液的输布也随之畅通无阻。肝失疏泄,气机郁滞,则气郁血滞,血脉不畅。木郁土壅,脾胃运化功能失调,又可化生痰浊。故导师在诊治胸痹的过程中,尤其注重诊察、疏理患者的肝气,善用柴胡、郁金、香附、枳壳等疏肝理气之药,使肝气调达,情志畅快,气血和顺,脾运健旺,才可使心气通、心血旺。4.5补肾固本,从肾论治肾为先天之本,元气之根,肾阴肾阳为一身阴阳之根本,是人体生命活动的原动力,心阴心阳更是根植于肾阴肾阳。在治疗时,导师时时考虑补肾,常在方中加用补肾药物,如枸杞子、山萸肉、黄精、熟地滋补肾阴,益精填髓；补骨脂、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等温补肾阳,调节肾脏的功能,可取得事半功倍的治疗效果。4.6遣药灵活,内外同施；多途径给药抢救急、危、重病患华明珍教授用药灵活多变,不拘一格,用药骏猛与轻灵并重。并结合实践创制新方,汤膏结合,内外同施。在急、危、重病的中医治疗方面,有经脉推注或滴注中成药制剂、舌下给药、鼻饲给药、直肠给药、吸入给药、口服给药等多种途径给予中医药治疗,挽救了许多危重病人的生命。4.7怡情养性,强调生活起居调养导师认为胸痹是生活方式病,即平日不良的生活方式、生活习惯促成了胸痹的发生发展。所以导师诊病,常常仔细询问患者的生活起居习惯、饮食习惯、不良嗜好、工作职业、心理状态,指导患者在服药治病之外,注意调节饮食起居,适度锻炼身体,戒除不良嗜好,培养兴趣爱好,疏导不良情绪,从而在药物治疗之外对病人进行生活起居的“调养”,促进疾病的康复。5.瓜蒌夏苓汤治疗冠心病(稳定型心绞痛)痰阻心脉证的临床研究5.1诊断标准5.1.1西医诊断标准：经冠脉造影或冠脉CT确诊的冠心病或陈旧性心肌梗死,并参照2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》及《内科学》冠心病的诊断标准,选稳定型劳力性心绞痛作为观察对象。5.1.2中医辨证分型标准：参考2002年国家药品监督管理局组织编写的《中药新药临床研究指导原则》、全国高等中医院校规划教材《中医内科学》及导师临床经验制定。5.2病例选择符合条件的病例共70例,全部来自济南市中医医院2013年12月一2015年3月心内科门诊及病房,按随机数字表方法分为试验组35例和对照组35例。两组在性别、年龄、病程、中医症状积分、中医症状病情分级、舌质舌苔、心绞痛分级、心绞痛症状分级、合并症构成、已行PCI术人数等方面经统计学分析无显著性差异(P>0.05),具有可比性。5.3治疗方法两组均在西医常规治疗的基础上进行,根据患者病情常规选用西药有抗血小板聚集药、硝酸酯制剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类调脂药等。试验组在西药常规治疗的基础上,加服瓜蒌夏苓汤(药物组成：瓜蒌15g,薤白l0g,半夏l0g,茯苓l0g,郁金l0g,三七粉3g,枳实l0g,厚朴10g,党参15g,赤芍15g,橘红12g,白蔻10g,甘草6g),药物由北京康仁堂药业有限公司药房加工为全成分配方颗粒,每次用100-C开水200ml充分搅拌溶化,温度适宜后摇匀服用,每日两次。心绞痛发作时均给予硝酸甘油0.5mg舌下含化。对伴有高血压、糖尿病等其他疾病者,继续使用原来治疗该病的西药治疗。患者原来口服的中药或中成药,于试验开始前7天停服。5.4观察内容对两组患者于治疗前和治疗4周后进行以下观察：观察治疗前后临床症状改善情况、心绞痛疗效、心电图变化、硝酸甘油停减情况、凝血指标变化、血脂变化、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及同型半胱氨酸(HCY)数值变化,并进行血、尿、便常规化验及肝、肾功检查等安全性观测。研究结果1.两组临床综合疗效,试验组总有效率88.57%；对照组总有效率65.71%,两组间差异有统计学意义(P<0.05),2.两组治疗后中医症候改善比较,两组治疗后症状积分均有改善,经统计学分析,两组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),治疗后两组间症状积分比较,有显著差异或非常显著差异(P<0.05或P<0.01)。试验组的胸痛、胸闷、心悸、身重困倦、倦怠乏力、脘腹作胀、纳呆和呕恶痰涎的变化有效率明显高于对照组,经统计学分析,两组对比有显著性差异或非常显著差异(P<0.05或<0.01)3.两组治疗后心绞痛疗效比较,试验组总有效率91.43%；对照组总有效率85.71%,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。4.两组治疗后心电图疗效比较,试验组总有效率77.14%；对照组总有效率71.43%,两组间差异无统计学意义(P>0.05)5.两组治疗后硝酸甘油停减情况比较,试验组硝酸甘油停减率88.57%,对照组硝酸甘油停减率71.43%,两组比较有统计学意义(P<0.05)。6.两组治疗前后凝血指标比较,试验组治疗后活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长,治疗前后比较具有非常显著差异(P<0.01),试验组治疗后凝血酶时间(TT)明显延长,与治疗前比较有显著差异(P<0.05),试验组治疗后纤维蛋白原(FIB)含量明显下降,与治疗前比较有非常显著差异(P<0.01)；对照组治疗后凝血酶原时间(PT)明显延长,与治疗前比较有显著差异(P<0.05),对照组治疗后FIB含量下降,与治疗前比较有显著差异(P<0.05)；治疗后两组间比较,试验组FIB含量较对照组明显下降,两组比较有非常显著差异(P<0.01)。7.两组治疗前后血脂指标比较,试验组治疗后甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高,与治疗前相比有显著或非常显著差异(P<0.05或P<0.01)；对照组治疗后TC、LDL-C下降,与治疗前相比有显著异(P<0.05)；治疗后两组间比较,试验组TC、LDL-C明显下降,两组比较有非常显著差异(P<0.01)。8.两组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)比较试验组治疗后较治疗前hs-CRP、HCY均明显下降,与治疗前相比有非常显著差异(P<0.01)；对照组治疗后较治疗前hs-CRP、HCY虽有下降,但无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组间比较,试验组hs-CRP、HCY明显下降,两组比较有非常显著差异(P<0.01)9.安全性指标观察,试验组和对照组各35例,治疗前后均作血、尿、大便常规检验,肝、肾功能检查,未见明显异常改变。结论本课题以“脾虚生痰、气滞痰阻”的理论基础为依据,结合中医理论及临床试验观察,讨论“痰浊”的产生及“痰浊”与冠心病(胸痹)的关系,验证导师自拟瓜蒌夏苓汤治疗冠心病(胸痹)痰阻心脉证的有效性与安全性。以瓜蒌夏苓汤治疗冠心病(胸痹)痰阻心脉证,可明显改善患者的各种中医临床症候,减轻患者痛苦,提高患者生存质量。瓜萎夏苓汤组在临床综合疗效、硝酸甘油停减率、凝血指标变化、及血脂、纤维蛋白原、hs-CRP、HCY相关冠心病危险因素改善方面明显优于单纯西药治疗的对照组,并且临床用药安全。临床研究及现代药理均显示,瓜萎夏苓汤可通过降低血脂、抗凝及抗血栓形成、增加冠脉流量、改善心功能、抗氧化、抑制炎症反应、调节免疫等作用治疗冠心病(胸痹)痰阻心脉证,是治疗该病安全有效的方剂,值得进一步研究及推广。