研究背景长期以来,我国医疗机构一直采取按医疗服务项目付费的方式。随着国情的不断变化,我国社会经济发展已由计划经济转变为市场经济,按项目付费方式与控制医药费用增长不相适应,与规范医院和医生的医疗行为不相协调。且按项目付费更是目前所形成“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”社会热点问题的主要原因、直接原因。主要表现为在该付费方式下,医疗费用与医疗服务项目数量密切相关,会诱导医疗机构过度提供医疗服务、竞相引进尖端诊疗设备,造成项目服务收费高、医疗资源浪费。因此,发达国家相继进行了医保支付方式改革,制定充分兼顾患者、医疗机构、医保机构等多方权益的医疗费用价格制度,按病种付费成为首选对象。按病种付费方式表现为医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关,从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,又保证了医疗服务质量。我国近年来进行按病种付费改革,意在促使医疗机构建立成本约束机制,规范医疗机构临床诊疗行为,提高医疗服务质量和效率,合理分配医疗卫生资源,降低医疗卫生成本,从而有效降低患者的医疗费用。但实行按病种付费在我国尚处于探索阶段,特别是在对病种进行价格规制过程中,各省市地区物价部门均普遍遇到了理论性与操作性的困难,例如,病种价格标准如何确定,按病种付费依据何在,如何定价既能保证患者享受到优质、价廉的服务,又能使提供服务的医疗机构得到合理的补偿,目前都没有统一、规范、可以借鉴的标准。同时我国在按病种定价试点地区采取了政府直接定价和最高限价的形式规制病种价格,也存在一定的缺陷。所以,价格规制部门需要制定病种价格制定的方法,研究一种科学的、可操作的病种定价思路、方法和模型,是实施按病种付费制度改革的关键。研究意义本研究是在原有课题“广东省病种成本与费用研究(第一、二、三批)”中关于病种成本核算体系研究基础上,构建以病种社会平均成本为基础,技术难度、风险程度为辅助变量的病种定价模型,并进行实证检验和调整,评价模型的科学性、合理性和可操作性,为按病种付费方式提供定价依据。以推动我省医疗付费制度改革,同时为全国推行医疗服务按病种定价工作提供理论和方法借鉴。研究方法1.文献研究法：在CNKI、Springer、Pubmed等数据库,以临床路径、DRGs、病种定价等关键词进行全库检索,对相关文献、资料进行整理、分析,探讨本研究的理论基础和解决问题的研究框架。2.专家咨询法：广泛征求行业人士、专家学者意见,从病种成本及费用管理的角度,对医疗服务项目的各类信息进行收集、整理、分析,掌握病种成本构成和医疗服务项目具体价格等内容。3.抽样调查法：样本医院抽样是为确保本次研究对象的真实性,进行了典型抽样；病例抽样是利用整群抽样方法,将所有病例按照不同疾病系统进行分类,再进行疾病系统抽样；病种抽样是参照依据典型抽样。4.描述性分析法：统计描述样本医院的病种的费用信息,遴选开展较广临床路径较明确的手术病种,利用Excel软件等建立模型,构建病种定价模型。5.实证分析法：把模型A、B、C测算的病种价格与样本医院的病种实际价格均值进行对比,分析两者间的差异,筛选出最佳模型。再选取某二甲医院的病种实际价格对最佳模型进行实用性检验。研究结果1.模型的构建结果。本研究通过理论分析、相关因素分析,构建了以病种社会平均成本为基础、以技术难度、风险程度为辅助变量的病种定价模型,Pi=(1+Mi×Ki)×Ci,其中：Ci为病种i的社会平均成本；Mi=(Hi-H0)/Hi,即样本病种人力成本与基准病种人力成本的差值与样本病种人力成本的比值；Ki为技术和风险调整系数。鉴于基准病种选择和Ki的计算公式对模型具有重要影响,本研究通过建立A、B和C三个模型,比较优劣,选取最佳模型。注：i为需定价的样本病种代码,0代表基准病种；C为病种社会平均成本,H为病种人力成本；T为病种主操作的技术难度,R为病种主操作的风险程度,P为模型测算的病种价格标准。2.模型测算与验证结果：从样本医院所选取15个病种的实证结果看,①模型A：模型所测算价格标准与所选病种的成本基本接近,差异幅度在[-3.25%,16.94%]区间；与样本医院的实际价格均值相比,差异幅度在[-10.09%,12.84%]区间,波动幅度为22.93%,其中,差异幅度在[-10.00%,10.00%]区间的病种有12个,表明模型A对三甲医院的适应性较好。②模型B：模型所测算价格标准高于所选病种中的14个病种成本(除下肢静脉曲张-大隐静脉高位结扎+剥脱术外),差异幅度在[-3.03%,17.33%]区间；与样本医院的实际价格均值相比,差异幅度在[-10.70%,12.54%]区间,波动幅度为23.24%,其中,差异幅度在[-10.00%,10.00%]区间的病种有9个,表明模型B对三甲医院的适应性较差。③模型C：模型所测算价格标准高于所选病种中的14个病种成本(除自然临床阴道分娩-单胎顺产接生外),差异幅度在[-4.69%,32.99%]区间；与样本医院的实际价格均值相比,差异幅度在[-24.74%,12.54%]区间,波动幅度为37.28%,其中,差异幅度在[-10.00%,10.00%]区间的病种有9个,表明模型C对三甲医院的适应性差。因此,所建立的三个模型中,以模型A的适应性最佳。3.模型实用性检验结果：通过对最佳模型A进行实用性检验发现,模型A所测算的价格标准与某二甲医院实际价格均值的差异幅度在[-116.30%,6.92%]区间,波动均值为-32.74%,其中,差异幅度在[-10.00%,10.00%]区间的病种有5个；高于实际定价均值有13个,低于实际定价均值的有2个。结果表明,模型A对二甲医院也具有一定的适应性。研究讨论1.遵循“价值决定价格”的经济学原理,选取临床多发、诊断和手术操作规范较为统一、费用变异较小的病种作为基准病种,以基准病种的社会平均成本作为基础变量,同时引入能够更加客观地体现医务人员劳动和技术价值的辅助变量,构建病种定价模型。本研究分别以慢性扁桃体炎-扁桃体切除术、急性单纯性阑尾炎-阑尾切除术为基准病种,引入技术难度、风险程度为辅助变量,构建病种定价模型的最终数学形式：Pi=f(Hi,Ci,Ti,Ri)=(1+Mi×Ki)×Ci通过对模型的构建与检验,较好地建立了病种价格与病种成本间的关系,为推动医疗付费制度改革、推行医疗服务按病种定价工作提供理论基础和方法借鉴。2.本研究中建立的模型A、B、C,所测算的价格标准与病种成本、样本医院的实际价格相比,模型A的适应性最佳。模型A所测算的理论价格与所选三甲样本医院15个样本病种实际价格基本吻合,说明该模型对三甲医院定价具有较好的适应性,同时,通过对二甲样本医院的病种价格水平验证,该模型也具有一定的适应性。模型A可以作为按病种定价的参考方法。3.为了保证病种定价的科学性、规范性和可操作性,针对影响病种定价的因素,可以采取以下策略： (1)建立全国统一病种成本核算系统,科学、规范地测算病种社会平均成本；(2)建立病种价格定期调整机制,确保服务价格围绕着服务价值的变动而上下波动；(3)建立多元复合医疗服务价格体系,满足多层次、多样化医疗卫生需求。创新之处(1)以病种社会平均成本作为病种价格的基准,体现医疗服务价格的本质。(2)引入病种价格修正因子—风险程度系数和技术难度系数,更能体现医疗服务的价值。(3)构建了全新的病种定价模型,同时进行实证分析,大大提高其实用性和科学性。