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背景:肺神经内分泌肿瘤主要起源于支气管粘膜上Kulchitsky神经内分泌细胞,世界卫生组织（World Health Organization,WHO）依据细胞形态,坏死程度和细胞增殖状态将其分为四个亚型:典型类癌（Typical carcinoid,TC,Grade 1）,不典型类癌（Atypical carcinoid,AC,Grade 2）,大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC）和小细胞癌（Small cell lung carcinoma,SCLC）。其中TC/AC属于分化好的神经内分泌肿瘤（Well-differentiated neuroendocrine tumor,WD-NET）,LCNEC/SCLC属于分化差的神经内分泌癌（Poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma,PD-NEC,Grade 3）。对肺神经内分泌肿瘤基因组和转录组的分析表明,WD-NET和PD-NEC具有显著不同分子遗传学改变。因此准确的对肺神经内分泌肿瘤诊断分型极为重要。然而临床工作中,我们常会遇到按照诊断标准难以归类的病例,且诊断中未细化其分型。目的:本研究拟检测肺神经内分泌肿瘤分子分型关键突变基因的蛋白异常表达,协助肺神经内分泌肿瘤分型,尤其是难以归类病例的分型和LCNEC分子分型,关注是否存在WD-NET G3类型;评估分型后不同肺神经内分泌肿瘤的预后及临床病理学特征。方法:3位病理医师对同济医院病理科2012年2月至2018年12月179例神经内分泌肿瘤,进行重新阅片,结合细胞分化程度（包含形态及坏死程度）、核分裂像计数、Ki67增值指数三项指标进行诊断评估。使用免疫组织化学技术,检测不同类型肺神经内分泌肿瘤中分子分型相关蛋白p53、Rb1、Ascl1、Stk11的表达,运用RT-PCR对部分肿瘤石蜡组织样本KRAS突变基因进行检测。收集患者临床病理特征及预后信息,进行生存曲线分析。结果:1.通过对179例肺神经内分泌肿瘤进行形态学分析,病理医师均赞同:29例TC/AC,88例SCLC在细胞形态、坏死程度、核分裂像及增殖指数严格满足所有诊断标准;43例LCNEC严格满足诊断标准的同时Ki67≥60%;19例不能满足上述标准的病例暂归为难以分类病例,其中3例类似于类癌形态,且Ki67≥20%或核分裂像计数>10/2mm2;余16例形态介于WD-NET和PD-NEC间,且Ki67介于20%-60%之间。2.评估p53、Rb1、Ascl1、Stk11在肺神经内分泌肿瘤中的表达,我们发现:p53、Rb1的蛋白表达在WD-NET和PD-NEC中存在显著差异。29例WD-NET无Rb1蛋白表达异常,几乎均为p53野生型,仅1例AC中存在p53蛋白的表达缺失;而PD-NEC常见p53突变型表达模式(p53+/-)及Rb1蛋白缺失,其中SCLC p53突变型表达和Rb1缺失见于93%（82/88）和92%（81/88）的病例。在LCNEC中分别为91%（39/43）和77%（33/43）。Stk11蛋白的缺失在WD-NET、SCLC和LCNEC中分别为21%（6/29）、0%（0/88）和9%（4/43）。和WD-NET相比,Ascl1 2-3+强染色比例在WD-NET,LCNEC,SCLC中分别为31%（9/29）,53%（23/43）,76%（67/88）。3.运用免疫组化及KRAS基因突变检测对SCLC、LCNEC及未归类病例进行分子分型。结果显示:在88例SCLC中,67例为SCLC Ascl1high（经典型）,21例为SCLC Ascl1low。在43例典型LCNEC中,29例患者同时具有p53和Rb1的蛋白异常表达(p53+/-Rb1-),可归入SCLC-Like LCNEC。其中16例为SCLC-Like Ascl1high型;13例为SCLC-Like Ascl1low型。1例p53wtRb1-伴KRASmut及4例p53+/-Rb1+伴Stk11-/KRAwt归入NSCLC-Like LCNEC。另外3例p53wtt Rb1-和5例p53+/-Rb1+病例,均无Stk11表达缺失和KRAS基因突变,无法归入现有文献建议的分型,称为LCNEC-undefined。暂未分类的神经内分泌肿瘤共19例,其中8例p53+/-Rb1-,提示属于SCLC-Like LCNEC。其中3例Ascl1high型,5例Ascl1low型;4例仅见p53异常表达,未见Rb1、Stk11缺失或KRAS突变,目前难以归类;7例为具有高增殖活性的p53wtRb1+病例,考虑为WD-NET G3。4.通过对不同类型神经内分泌肿瘤进行临床病理特征及预后生存分析,我们发现:高增殖活性的p53wtRb1+型生存趋势介于WD-NET和PD-NEC之间。SCLC与LCNEC之间生存率无明显差异;LCNEC中,SCLC-Like和NSCLC-Like+LCNEC-undefined型无明显差异;SCLC中,Ascl1low亚群与Ascl1high亚群无明显生存差异;LCNEC中,Ascl1表达高低仅与淋巴结转移相关,无生存差异;而SCLC-Like Ascl1high亚群较SCLC-Like Ascl1low亚群更易发生淋巴结转移、预后更差,且具有统计学意义。结论:1.p53、Rb1、Stk11、Ascl1在不同神经内分泌肿瘤中表达有显著差异,通过四种蛋白的免疫组化组合（尤其是p53、Rb1联合使用）和KRAS突变基因检测,可分类出一部分具有高增殖p53wtRb1+型病例,提示我们WD-NET G3存在的可能;并可以帮助我们对SCLC和LCNEC进行初步的分子分型。2.经过免疫组化分子分型后的预后分析提示:高增殖p53wtRb1+型生存趋势介于WD-NET和PD-NEC之间;LCNEC中SCLC-Like Ascl1high亚群较SCLC-Like Ascl1low亚群更易发生淋巴结转移、且预后更差。免疫组化分子分型有助于临床评估患者预后。