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经肛门全直肠系膜切除术Transanal total mesorectal excision(以下简称为TaTME)是一种新兴的直肠癌手术方法。但就如新术式的出现总会带来对其安全性,可行性,临床疗效进行质疑,这是无可厚非的。更充满疑问的是,目前该术式的临床研究还缺乏大中心、大样本的验证;而对于该术式的无瘤操作技术和对经肛门入路操作的解剖认识不足;外科医师需要通过学习培训结构化学习方能掌握。上述因素都影响了外科医师们对TaTME的接受程度和其进一步的扩大,这就推动我们对TaTME进行各项研究,包括可行性和根治性,R0切除,学习曲线、和经肛门腔镜下应用解剖与手术技术,同时也为该术式的推广使用提供临床借鉴。第一部分 腹腔镜经肛门全直肠系膜切除术的对比研究目的:评价TaTME治疗直肠癌的可行性,安全性,根治性和近期临床疗效。临床资料与方法:将2018-12月至2019-12月我院同期收治的中低位直肠癌患者,通过评估适合TaTME术式并与患者进行充分沟通同意后,纳入TaTME手术组中,后将手术方式,手术学指标,肿瘤学指标和近期疗效进行分析并与同期腹腔镜下全直肠系膜切除术(Laparoscopic total mesorectal excision.LaTME)患者进行对比分析。结果:TaTME经肛经腹组28例,LaTME30例。手术学结果:TaTME组手术时间为187.82±38.99min,LaTME手术时间为113.00±21.84min,,两组差异有显著意义(P<0.001);两组术中出血量分别为75.00±18.40ml和73.16±17.88ml;两组术后镇痛时间,肠功能恢复时间及住院时间分别为1.93±0.71d和1.83±0.64d,1.76±0.58d 和 1.75±0.58 d 及 8.43±3.51d 和 8.07±3.29d;两者无显著差异性(p>0.05);术后并发症TaTME组和LaTME组两者无显著差异性(p>0.05)。肿瘤学根治性结果:两组在标本切除长度.肠管远切缘距离方面比较无差异;两组远处切缘所在病理学检查为阴性。预后:两组随访时间到至今,所选入组为T3期以下,患者复查无瘤生存。结论:TaTME是安全可行的,TaTME在手术并发症,手术死亡率等在近期疗效中具有安全性和可行性;在系统经过对经肛门手术中相应的解剖知识理解和把握后可使其得到一定推广。TME具有进一步的微创优势,相比较传统的腹腔镜下TME,TaTME同样能严格遵守肿瘤学根治性原则。TaTME组标本的肿瘤学评价和复发率、生存率表明经肛经LaTME给患者带来一定微创性的同时并未牺牲肿瘤根治性;同时其更进一步地减少了人为的创伤并将微创外科的优势进一步得到体现。第二部分 观察经肛门全直肠系膜切除术外科解剖平面目的:探讨TaTME治疗中低位直肠癌进入外科平面的解剖点,重点就单孔下多通道腔镜技术下经肛门入路中间隙的解剖位置和各阶段外科平面的解剖学标志进行总结。临床资料和方法:将2018-12月至2019-12月我院同期收治的中低位直肠癌患者中施行的TaTME手术中,重点单孔下多通道腔镜技术下经肛门入路中间隙的解剖位置进行观察和记录。在同一手术者序贯操作下对经肛部肿瘤方下荷包缝合后进行分离离断直肠前壁、后壁、侧壁操作进行记录。通过与影像记录对比成功案例进行分析。结果:经腹部分:左结肠旁沟脏层腹膜与壁层腹膜的生理性粘连带为左侧Toldt’s间隙的解剖起始点。解剖左结肠旁沟不同部位生理性粘连带,即可进入左侧Toldt’ s间隙,该间隙为结肠系膜与肾前筋膜之间的潜在间隙,其后界为肾前筋膜,该筋膜向背侧中线附近延续为主动脉前筋膜,向左下方延续为骶前筋膜,向直肠前方延续为Denonvillies筋膜前叶,形成一个由中线向左外侧、左下侧及直肠前方的筋膜整体结构;Toldt’s间隙亦循着该筋膜结构在左半结肠及直肠后方形成一个完整的无血管间隙,左半结肠及直肠根治性手术即循着该间隙进行,直至盆底水平截止。经肛部分:TME终点线位于肛管直肠环水平,距肛缘约3.0～3.5 cm,该区域即所谓的外科学肛管,其比解剖学肛管高出1.8～2.0cm。所以在中低位直肠癌中远端切缘要保证足够长的切缘。专家共识指出:低位直肠癌远端隔离端距肿瘤下端1～2cm,但低位直肠癌(距肛缘不足4～5cm)经肛部分的切除操作时,起始行荷包缝合的地方是从齿状线下缘至肛管直肠环之间横断直肠或内括约肌(这和2017版的共识不一样),可以达到TME标准;直肠壁分为粘膜层,粘膜下层,肌层(内环外纵),浆(外)膜层其四个部分在镜下观察有不同之处,正确辨认对手术顺利进行起到重要作用。经肛分离直肠前壁较经腹更为方便直观,直肠尿道肌是前壁最早的重要解剖学标志,钝性分离后可看到被膜覆盖的前列腺后壁继续分离后可以看到精囊腺之后与腹腔组术野相通;直肠后壁剥离的首要解剖标志是Hiatal韧带(直肠尾骨肌),继续往头侧分离遇到Waldeyer筋膜(直肠骶骨筋膜),此处是L型骨盆腔的拐点,会转为相对致密的地方;直肠侧壁要正确认识直肠固有筋膜和盆神经从两者间隙,而直肠侧韧带是两者之间的联系,手术时要靠近固有筋膜侧作为切除线能兼顾肿瘤根治和神经保护;结论:Toldt’s线是左结肠旁沟脏层腹膜与壁层腹膜的生理性粘连带的解剖起始点为正确的外科平面标志。Toldt’s间隙是循着该筋膜结构在左半结肠及直肠后方形成一个完整的无血管间隙,左半结肠及直肠根治性手术即循着该间隙进行,直至盆底水平截止,是全直肠系膜切除术的正确外科平面。TaTME前壁较易识别,后壁要注意直肠骶骨间隙而不要走深进入骶前筋膜下间隙。侧壁要注意偏内行程,避免损伤两侧前方的血管神经束分布区域,以及出现在两侧侧韧带中有髂内动脉发出的直肠中动脉分支,避免过分靠外侧而损伤盆丛神经。