冠状动脉性心脏病(冠心病)总体上包括冠状动脉粥样硬化、血管功能障碍和炎症、结缔组织疾病等继发性血管病变,功能障碍性冠心病指既无显著性冠状动脉粥样硬化病变、也无继发性冠状动脉疾病的一类冠心病,主要包括慢血流、血管痉挛以及X综合征等部分,关于x综合征的研究相对较多,本文重点关注冠状动脉慢血流和血管痉挛。第一部分自身冠状动脉慢血流的危险因素分析目的：通过分析冠状动脉慢血流(SCF)的临床特点,探讨SCF发生的危险因素,以及SCF患者中双侧冠状动脉与单侧慢血流的差异和影响SCF患者血流速度因素。方法：通过TIMI血流帧计数法(TFC)判断血流速度,入选2003年1月至2011年12月因胸痛等心肌缺血症状入院、冠状动脉造影(CAG)证实心外膜冠状动脉无显著狭窄但存在SCF的患者共376例,对照组为连续性入选同期行CAG证实心外膜冠状动脉无显著显著且血流正常的患者共300例。入院时记录临床资料,测量并记录肾功能、糖代谢、脂代谢等实验室指标,根据TFC方法计算CAG时各支冠脉的血流速度,并进行统计学分析。结果：(1)慢血流组年龄低于对照组[(57.9±10.1)岁比(61.0±9.4)岁,p<0.001],男性比例和吸烟史均高于对照组(分别为76.9%比42.0%,p<0.001和43.6%比24.0%,p<0.001)。慢血流组患者红细胞分布宽度和血小板分布宽度较小,尿酸和甘油三酯升高,HDL-C和Apo-A1明显低于对照组,分别为：红细胞分布宽度(%)：12.8±1.0VS.13.3±3.2,p=0.007；血小板分布宽度(%):13.2±2.3VS.13.8±3.2,p=0.007;尿酸：(364±90)μmol/L VS.(327±92)μmol/L, p<0.001;TG:(1.86±1.14))mmol/L VS.(1.64±0.91)mmol/L, p=0.007; HDL-C:(1.10±0.25) mmol/L VS.(1.22±0.36) mmol/L, p<0.001;和Apo-Al:(1.12±0.21)g/LVS.(1.29±0.26)g/L,p<0.001。多因素Logistic回归分析显示,性别、血小板体积宽度、尿酸、甘油三酯、HDL-C和Apo-A1是预测SCF发生的独立危险因素[ORadj依次为2.526(95%CI:1.592-4.008, p<0.001),0.907(95%CI:0.849-0.969, p=0.004),1.003(95%CI:1.000-1.005, p=0.018),1.326(95%CI:1.080-1.627, p=0.007),9.049(95%CI:3.092-26.486,p<0.001),和0.011(95%CI:0.003-0.041,p<0.001)]。(2)慢血流患者中,双侧慢血流与单侧慢血流比较,除性别有差异(79.8%比70.3%,p=0.04)外,年龄、吸烟、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症和脑梗史的比例均未见统计学差异。实验室检查结果如红细胞分布宽度、血小板分布宽度、尿酸、TG.HDL-C.Apo-Al和LVEF等均无显著差异。(3)慢血流患者中,吸烟者各支血流速度慢于不吸烟者,分别为(帧)LAD：(80.7±33.9)VS.(71.6±26.6),p=0.004；cLAD:(47.5±20.0)VS.(42.1士15.6), p=0.004；LCX:(38.2±13.7)VS.(34.5±13.2),p.0.007；RCA:(47.1士19.1)VS.(44.0±17.5),p=0.06；平均TFC:(55.5±17.0)VS.(50.0±14.6),p=0.001；平均cTFC:(44.4±13.0)VS.(40.2±1.2),p=0.001.男性患者各支血管血流速度慢于女性患者,分别为(帧)LAD:(78.2±31.4)VS.(66.9±24.7),p=0.002； cLAD:(46.0±18.5)VS.(39.4±14.5),p=0.002；LCX:(37.9±13.6)VS.(30.2±11.3),p<0.001；RCA:(47.6±18.9)VS.(38.7±13.9),p<0.001；平均TFC：(54.6±16.2)VS.(45.3±12.5),p<0.001；平均cTFC:(43.8±12.6)VS.(36.1±9.6),p<0.001.结论：男性、血小板体积宽度、尿酸、甘油三酯、HDL-C和Apo-A1是预测慢血流发生的独立危险因素。慢血流患者中,双侧慢血流与单侧慢血流比较无特殊,吸烟、男性影响慢血流患者的血流速度。第二部分支架后慢血流的影响因素及其预后分析目的：探讨冠状动脉介入治疗(PCI)术后出现慢血流的影响因素,PCI术后慢血流患者远期血流改善的影响因素及其对预后的影响,PCI术后即刻血流正常者远期出现靶血管血流速度缓慢的影响因素及其对预后的影响。方法：2003年1月至2011年12月于我院心导管室植入药物支架、且有术后随访冠脉造影的105例冠心病患者进行了回顾性研究,根据患者的冠脉PCI术后即刻血流速度及远期随访血流速度分为四组：对照组(n=33),PCI术后及随访冠脉造影均未见慢血流；即刻缓慢组(n=32),PCI术后即刻慢血流,随访造影血流速度正常；远期缓慢组(n=26),PCI术后即刻血流速度正常,随访造影见冠状动脉慢血流；Bi-缓慢组(n=14),PCI术后即刻及远期随访均见冠状动脉慢血流。比较基线资料、临床生化指标、介入操作过程及术后长期用药等差异,随访指标为MACE事件(心源性死亡、再发心肌梗死、靶病变血运重建、靶血管血运重建和支架内再狭窄)。结果：105例患者中男性患者93例(88.6%),平均年龄63.0±10.9岁,术后平均10.6±6.8(3～20)月随访冠脉造影,2012年12月随访其MACE事件,平均随访时间为46±30(10-110)月。(1)Logistic多因素分析显示只有急诊PCI是术后即刻慢血流发生的独立预测因素[ORadj=3.734(95％CI:1.058-13.178,p=0.041)]；随访期内即刻血流缓慢患者中8例(17.4%)、即刻血流不慢患者中5例(8.5%)发生MACE事件,PCI术后即刻血流缓慢者MACE事件发生率有增加的趋势,但Kaplan-Meier生存分析显示两组患者MACE事件的发生率无明显差异(p=0.43)。(2)即刻血流缓慢患者中,无糖尿病、红细胞分布宽度和服用ACEI/ARB是远期血流改善的独立预测因素[ORadj依次为0.032(95%CI：0.002-0.429,p=0.009),0.216(95%CI:0.048-0.983, p=0.047)和65.120(95%CI：2.851-1487.271,p=0.009)]。随访期内即刻缓慢组患者6例(18.8%)和Bi-缓慢组2例(14.3%)发生MACE事件,Kaplan-Meier生存分析显示两组患者MACE事件的发生率无明显差异(p=0.60)。(3)年龄、预扩张球囊压力和直径是PCI术后血流正常者远期血流减慢的独立预测因素[ORadj值依次为0.892(95%CI:0.808-0.983, p=0.022),0.564(95%CI:0.361-0.882, p=0.012)和323.312(95%CI:3.028-34525.364,p=0.015)]。随访期内对照组患者4例(12.1%)、远期缓慢组患者1例(3.8%)发生MACE事件,Kaplan-Meier生存分析显示两组患者发生MACE事件的发生率无明显差异(p=0.12)。结论：急诊PCI冠心病PCI术后即刻慢血流发生的危险因素,无糖尿病、红细胞分布宽度和服用ACEI/ARB是PCI术后慢血流远期血流改善的相关因素,低龄、预扩张球囊压力小和直径是PCI术后即刻血流正常者远期血流减慢的相关因素,但PCI术后即刻慢血流似乎不增加MACE事件发生率,PCI术后即刻血流速度的远期转归不影响MACE事件发生。但由于样本量过小,研究结果存在偏差,今后将进一步扩大样本量研究。第三部分血管痉挛性心绞痛的临床特点及其与固定性狭窄的关系目的：探讨血管痉挛性心绞痛(CSA)患者晕厥发生的危险因素、临床表现及其与冠状动脉固定狭窄的关系,早期识别CSA患者固定狭窄的方法以及支架治疗其严重固定性狭窄的疗效观察。方法：2003年1月至2011年3月因胸痛入院诊断为CSA的患者共74例,根据病程中晕厥发作的有无,分为晕厥组(n=16)和非晕厥组(n=58)。比较两组患者的基线资料、危险因素(包括吸烟)、胸痛特点、入院前使用药物以及冠状动脉造影结果。根据造影结果,按最重狭窄程度分为两组：非狭窄组(狭窄程度<50%)45例和狭窄组(狭窄程度≧50%)29例,比较两组患者的临床特点、辅助检查的差异。其中冠状动脉造影显示血管固定性狭窄≥70%、植入药物洗脱支架的患者7例(15.2%)。对该7例患者进行冠状动脉造影随访和临床随访。结果：74例CSA患者中,男性65例(87.8%),吸烟48例(64.9%),平均年龄为(53.5±8.7)岁。(1)与非晕厥组比较,晕厥组患者发作时恶性心律失常发生率较高(10.3%对100%,p<0.0001),空腹血浆低密度脂蛋白胆固醇较低[(2.15±0.73)mmol/L对(1.68±0.45)mmol/L,p=0.003],两组患者的心血管危险因素、胸痛特点和入院前使用药物、其他实验室检查指标、左室射血分数、发作时心电图的心脏缺血部位和ST段抬高导联数目并无统计学差异。冠脉造影显示,晕厥与非晕厥组患者的血管病变严重程度无统计学差异；与非晕厥组比较,晕厥组患者中前降支固定性狭窄较少(34.48%对6.25%,p=0.03),而右冠狭窄较多,但未达统计学差异(8.62%对25%,p=0.095)。多因素Logistic回归分析显示恶性心律失常(p<0.0001)和右冠状动脉狭窄(p=0.028)是CSA患者发生晕厥的独立危险因素。(2)狭窄组患者平均年龄高于非狭窄组[(57.5±8.4)岁对(52.3±9.1)岁,p=0.02]。两组患者间冠脉粥样硬化的传统危险因素如男性、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等比例无统计学差异。两组患者间除狭窄组患者症状持续时间<5min比例高外(p=0.02),劳力性心绞痛、发病时间≦6个月和出现血流动力学障碍比例无统计学差异。两组患者辅助检查结果比较差异无统计学意义。(3)7例患者共植入9枚支架,支架直径2.75-3.5(3.08±0.24)mm,长度24-33(27.3±3.6)mm。其中前降支植入5例(71.4%),右冠植入1例(14.3%),前降支和右冠均植入1例(14.3%)。2例在前降支支架植入过程中分别出现暂时性右冠痉挛和前降支远端痉挛,1例前降支支架植入术后24小时出现静息性胸痛发作伴发V1-3导联ST段一过性抬高。术后6-18个月复查冠状动脉造影,2例(28.6%)无支架内再狭窄和内膜增生,2例(28.6%)支架内轻度内膜增生,3例(42.9%)发生支架内或支架边缘再狭窄。临床随访17～50个月,2例(28.6%)无症状,3例(42.9%)静息性心绞痛,1例(14.3%)劳力性心绞痛和静息性心绞痛反复发作,1例(14.3%)劳力性心绞痛。结论：CSA患者并发晕厥并非少见,恶性心律失常是晕厥的直接原因。右冠状动脉固定性狭窄的患者容易发生晕厥,需要引起重视并积极干预。从危险因素、临床表现和实验室检查无法判断出CSA患者是否合并冠脉固定狭窄,需要冠状动脉造影来确定是否合并冠脉固定狭窄及狭窄程度。合并有严重固定狭窄的CSA患者的介入干预疗效有限,支架内再狭窄、症状再发等并发症的发生率较高。