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研究背景胃癌在我国有较高的发病率和死亡率,手术是其主要治疗方式,如何提高胃癌手术患者预后是医护人员关注重点。手术可导致非糖尿病患者出现应激性高血糖（stress hyperglycemia,SHG）, SHG增加患者出现感染、伤口不愈合等并发症的机率,影响患者预后。高血糖对机体的影响包括持续的高血糖及较大幅度的血糖波动（glycemic variability,GV）,GV比持续高血糖对患者危害更大。胃癌手术患者在术后需接受一段时间的肠内营养（enteral nutrition,EN） 、肠外营养（parenteral nutrition,PN）支持补充,不同的营养支持方式可能会影响患者GV,增加调控血糖的难度。目前,医护人员普遍关注糖尿病手术患者的血糖情况,较少有针对非糖尿病手术患者GV的研究。能反映GV的最佳血糖指标尚未统一,其中血糖不稳定指数（glycemic lability index,GLI）因同时考虑了血糖变化幅度、血糖变化速度、监测血糖时间、显示了监测血糖间隔等影响,逐渐引起研究者的关注。针对胃癌手术患者SHG现状展开调查,分析其SHG发生的影响因素,探讨其预后血糖评价指标及能够反映患者营养支持期间GV的适宜血糖评价指标、能减少患者GV的营养方式等问题,对于稳定患者整体血糖水平,促进其预后意义重大。研究目的1.探讨胃癌手术患者营养支持期间SHG的发生情况及影响因素,为制定相应的管理对策提供依据。2.探讨GLI对于患者预后的预测价值,并进一步探讨有无SHG患者的GLI临界值,为制定相应的应对措施提供依据。3.探讨能较好维持患者血糖稳定的营养支持方式及能较好反映患者营养支持期间血糖情况的评价指标,为临床实践工作提供参考依据。研究方法采用便利取样法,选择2014年11月至2015年7月在江苏某三甲医院普外科进行治疗的非糖尿病胃癌患者220例进行前瞻性调查。收集研究对象的年龄、性别、文化程度、既往史、吸烟史、饮酒史、手术名称、手术方式、手术持续时间、营养支持方式、并发症等一般资料；患者入院随机血糖（admission of blood blucose,BGAdm）、术日晨06：00血糖、术后回室即刻血糖、术后3日内每日4次血糖（00：00、06：00、12：00、18：00）等血糖资料；患者营养风险筛查NRS 2002（nutrition risk screening 2002,NRS 2002）评分、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）评分及抑郁自评量表（self-rating depressive scale,SDS）评分。计算每位患者的平均空腹血糖(average of fasting blood glucose,FBGAve)、平均血糖(average of blood glucose,BGAve)、GLI。通过单因素分析及二元logistic回归分析,探讨非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间SHG影响因素。运用二元logistic回归分析、受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）下面积（area under the ROC curve,AUC）判断FBGAve、BGAve、GLI对患者预后的预测价值,并进一步通过GLI中位数／四分位间距探讨有无SHG患者的GLI临界值。根据其不同营养支持方式将患者分组,通过t检验、χ2检验探讨能较好维持患者血糖稳定的营养支持方式及能较好反映患者营养支持期间血糖情况的评价指标。研究结果1.胃癌手术患者营养支持期间SHG发生率为32.87%。SHG患者的随机血糖在术后回室时最高,至腹血糖在木后第1日最高,后均随时间逐渐下降。手术持续时间（P<0.044）、营养风险（P<0.001）、抑郁状态（P=0.002）、焦虑状态（P=0.003）、年龄（P=0.008）、营养支持方式（P=0.009）及手术方式（P=0.038）是胃癌手术患者营养支持期间SHG的影响因素。2.根据有无并发症将患者分为两组,有并发症组与无并发症组患者的年龄、性别、手术方式等基线资料及BGAdm差异无统计学意义（P>0.05）,有并发症组患者的FBGAve、BGAve、GLI均高于无并发症组且差异有统计学意义（P<0.05）。FBGAve、BGAve、GLI是影响患者预后的独立危险因素（P<0.05）。患者FBGAve、 BGAve、GLI的AUC分别为0.657、0.711、0.916,Z检验显示,GLI与FBGAve的AUC相比、GLI与BGAve的AUC相比,其差异均具有统计学意义,FBGAve与BGAve的AUC相比差异无统计学意义(GLI vs FBGAve, Z=4.35, P=0.000; GLI vs BGAve, Z=3.50, P=0.000; FBGAve vs BGAve, Z=0.71, P=0.475)。有SHG组患者的并发症发生率、FBGAve、BGAve、GLI均高于无SHG组患者,且差异具有统计学意义（P<0.01）。根据GLI四分位间距(2.38 （mmol/L） 2. h-1·d-1,6.69 （mmol/L） 2’h-1·d-1)和中位数(3.19 （mmol/L）2·h-1·d-1)将有SHG患者分成的4个亚组中,第1～4亚组的并发症例次分别为1例、2例、9例和15例,并发症发生率分别为5.88%、11.11%、50.00%和83.33%,仅第2亚组和第3亚组之间的并发症发生率差异有统计学意义（χ2值=415,-0.011）。根据GLI中位数(1.14（mmol/L ）2·h-1·d-1)将无SHG患者分成的2个亚组中,第1亚组和第2亚组的并发症例次分别为1例和11例,并发症发生率分别为1.37%和15.28%,两亚组并发症发生率进行比较,差异具有统计学意义（χ2值=237,-0.002）。3.根据患者接受的不同营养支持方式将其分为EN联合PN支持组、仅PN支持组,两组患者的年龄、性别、既往史等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者FBGAve、BGAve差异无统计学意义（P>0.05）,但仅PN支持组患者的SHG发生率、GLI高于EN联合PN支持组,差异有统计学意义（P<0.05）。研究结论1.胃癌手术患者营养支持期间SHG发生率偏高,手术持续时间、营养风险、抑郁状态、焦虑状态、年龄、营养支持方式和手术方式是其SHG的影响因素。医护人员应对患者充分关注,及时评估患者营养状态,选择合适的手术方式,尽量缩短手术时间,加强对其中年老患者的巡视与观察。在患者术后尽早对其进行EN支持,关注其围手术期是否出现焦虑、抑郁的不良情绪,及时给予心理疏导。2.GLI对非糖尿病胃癌手术患者预后有较好的预测价值,医护人员应该加强对患者的血糖监测,对患者进行至少3d的术后血糖监测并及时调控。稳定患者整体血糖情况,降低血糖对患者预后的影响。关注患者GLI波动情况,将有SHG患者的GLI控制在3.19 （mmol/L） 2·h-1·d-1之内,将无SHG患者的GLI控制在1.14 （mmol/L） 2·h-1·d-1之内。3.较仅PN支持,EN联合PN支持更利于稳定患者血糖水平,减少患者GV,GLI较FBGAve、BGAve更能反映非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间的GV。在临床工作中,医护人员不仅要对满足EN适应证的患者尽早进行EN支持,减少患者出现SHG的机率,而且在患者营养支持期间可使用GLI作为其血糖评价指标,关注患者GV。