改革开放以来,中国医疗服务供给领域经历了一场以自主化为主题的深度的制度变迁运动。一方面,通过引入市场手段和竞争机制,一定程度上为公立医院的生存提供了“市场化”的制度环境；另一方面,则是逐步减少“行政化”对微观供给主体的直接干预。经济激励与政策示范相结合作为推动地方性改革的工具,成为了中国医疗服务领域渐进式改革的鲜明特征。值得注意的是,虽然现有的公立医院改革取得了一定的成效,但是问题仍然非常突出。一个令人困惑的矛盾现象是,在制度变迁的过程中,许多公立医院、特别是城市大型公立医院并没有获得组织效率的显著提升,却能够实现持续地扩张和发展。时下流行的关于中国公立医院及医疗服务领域的研究多以卫生经济学或卫生政策学的理论为基础,对此类现象的解释仍然是不充分的。需要回答的是,那些低效率运作的组织为何能够维持生存?进一步说,制度变迁究竟如何影响医疗服务组织的行为和绩效?本研究试图从资源依赖的角度构建理论分析框架,通过考察H医院管理体制变革的案例来破解相关问题。本文的第一章是导论,交代文章的研究背景、研究议题、研究目标、研究方法及路径等。第二章提供了一个相关研究成果的综述。以“制度结构”与“制度过程”的二元划分为基础,本文对中西方学者的文献中关于制度变迁与医疗服务组织间关系的两类研究进行了回顾和考察。前者聚焦于制度的规制性要素,重视制度设计和结构对组织的外部影响,更强调结果评估和工具性考量,这种研究取向广泛地体现于早期和主流的文献中；后者将视野转向规范性和文化认知性的制度要素,不只是将制度当成外生变量,也将其视作一种内生性过程,对组织的行动、组织间的互动和相依关系、行动者对制度的影响等实施了更多的关照,这类研究虽在中国学者的文献中并不多见,但20世纪后期以来已经越发成为一种趋势。为了对医疗服务领域的制度变迁现象做更有效的解释,需甄别既有的分析工具,从经验出发,深入考察医疗服务组织的实践,进而寻求一种适当的解释逻辑。本章还提出了关于中国医疗服务领域研究的可能方向和亟待考察的问题。第三章构建了本研究的理论分析框架。为了给出一种从场域到组织的制度变迁现象的系统分析,本文主要以制度过程分析为进路,并适当采用制度结构路径的分析方法,以弥补既有研究的缺陷。学者们常用的理性选择模型和制度同形模型虽对分析我国医疗服务领域制度变迁的机制和医疗服务组织的行动逻辑具有一定的有效性,可仍然未能充分解释各地改革实践的差异性。本文试图以资源依赖视角为基础,扬弃学者们常用的理性选择和制度同形两种视角,借助斯科特和普力克等学者所做的其他相关的研究成果,形成一个基于资源依赖因素的内生性制度变迁的分析框架。权力的交互性与资源依赖的动态均衡构成了该分析框架的基本假定。从组织与制度的关系入手,本文阐释了医疗服务组织的制度角色。与此同时,对构成组织绩效的组织效能与组织效率两个维度加以区分,为二者的观测提供了一系列指标。第四章以分析框架为基础,考察了H医院管理体制改革的案例,诠释了该组织从职工医院划转为大学附属医院的发生过程。研究显示,在管理体制和治理结构的规制和规范下,一种场域层面的“条块分割”的资源依赖格局逐渐形成。在H医院管理体制改革发生的过程中,个体组织的行动总是与既已存在的这种资源依赖格局深刻相联。无论是制度环境对组织造成的合法性同形的影响,还是组织为维持稳定性和谋求更大发展所做出的理性抉择和自觉行动,实际都建立在组织间的资源依赖关系的基础上。作为实现制度变迁的必要条件,H医院必须考虑与环境的依赖关系,凭借自身所掌握的相对权力与不同的组织实施谈判和协调,动员场域中的行动者加入到制度变迁的序列中。在这一体制改革实践的发生过程中,资源依赖因素建构了组织的潜在动机,约束了组织的决策判断,也引导了组织间的互动过程。第五章进一步探讨了由H医院管理体制改革而引发的持续的制度变化。为适应新的制度角色要求,H医院在战略和策略上实施了必要的调整,与中医学院、政府部门等组织间逐渐构建起一种新的资源依赖关系。组织通过重塑制度角色的行动,实现了组织效能边界的拓展：在临床教学功能培育、科研及中西医结合特色学科建设、业务范围和对外交流扩张等方面实现了“跨越式”的发展。可是,通过对H医院管理体制变革后十年的技术效率和配置效率状况进行分析可知,体制改革等系列举措并没有带来组织效率的显著提升,这与组织发展的“良好态势”构成了一种矛盾。本研究还发现,管理体制改革后的H医院虽然重塑了制度角色,拓宽了资源获取渠道,但是场域层次的资源依赖格局并没有从根本上得到改变。与许多医院同行相比,H医院仍然在人才、资金、技术等资源的获取和配置能力上存在着一定的弱势。H医院已经日益被纳入到一种被不断强化的“条块分割”的资源依赖格局中。第六章对案例考察进行了理论总结和反思。综合前述分析,本文认为,H医院管理体制变革的案例诠释了一种由资源依赖因素作用产生的制度扩散和实施的组织(间)内生过程。H医院所在场域的制度扩散过程建立在一种逐步形成的新的组织间的资源依赖格局的基础上,即从改革初期的“条线关系”转向不断强化的“条块关系”。这种内生性制度变迁的过程具有三个相互关联的重要特征：(1)资源依赖的动态均衡成为制度变迁的基本动力；(2)合法性资源的交换是制度变迁的一个必要条件；(3)组织在场域中的相对位置影响制度变迁的方向。虽然在改革方案的选择和实施过程中,医院凭借“制度赋能”和争取资源发挥了积极的能动性,实现了更大的发展,但是其遭遇的效率困境正来源于这种内生性制度变迁过程的固有矛盾。若从微观行动者改进组织绩效的主观动力来看,不断强化的“条块分割”的资源依赖格局实际上提高了它们对“内生性增长”的发展模式的依赖程度。若从微观行动者改进组织绩效的客观条件来看,存有缺陷的地方行动者间的共生相依关系则降低了医疗服务组织改进绩效的可能性——不断膨胀却难以明确保障的社会功能要求、问责体系的薄弱、市场进入程度和剩余索取实施程度的不足等等问题都给公立医院的绩效改进带来了消极的影响。因此,就制度设计和改革的实践而言,仅以政策示范或经济激励作为公立医院的改革工具,并不能构成医疗服务领域治理有效性的充分条件。关键在于,如何协调地方行动者间的利益、权力关系来为其有效地发挥自主性创造条件,适当地引导其参与到社会资源的整合重组当中。在此过程中,必须逐步打破原有的资源分配格局,形成开放的市场秩序,重新界定政府角色和行动边界。第七章是结论,对本项研究的研究方法(论)进行检视,并对未来相关领域的理论与实践做出展望。