闭孔神经阻滞穿刺方法和药物剂量的临床研究闭孔神经阻滞(Obturator nerve block, ONB)是抑制经尿道膀胱肿瘤电切术(Transuratheral resection of bladder tumor, TURBT)中刺激闭孔神经时所诱发闭孔神经反应的有效方法。随着ONB应用的日益增多,更具优势的神经阻滞方法成为麻醉医生不断追求的目标,本课题从穿刺入路、穿刺引导方法及药物剂量等方面对ONB进行研究。第一部分：腹股沟上入路及耻骨旁垂直入路闭孔神经阻滞对抑制经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反应的临床研究目的：评价TURBT患者经腹股沟上入路及耻骨旁垂直入路ONB定位的效果：与耻骨入路比较。方法：选择术前根据膀胱镜检或CT检查结果确定需行ONB的择期拟行TURBT的膀胱侧壁肿瘤患者75例,性别不限,年龄41-80岁,体重指数17.5-31.0kg/m2,ASA分级I或II级,采用随机数字表法,将其分为3组：耻骨入路组(P组,n=30)、腹股沟上入路组(S组,n=30)和耻骨旁垂直入路组(V组,n=15)。在神经刺激仪引导下采用电刺激穿刺针进行ONB。P组穿刺点为耻骨结节外侧1.5cm后再向下1.5cm。S组穿刺点为腹股沟皱褶处长收肌内缘与股动脉连线中点,沿大腿长轴向头侧3cm。V组穿刺点为耻骨结节旁开一横指。记录首次诱发大腿内收肌收缩的穿刺次数、穿刺开始至诱发内收肌收缩的时间间隔、穿刺深度和穿刺过程中最高VAS评分。评估大腿内收肌肌力。记录并发症的发生情况。结果：1.与P组比较,S组穿刺次数减少,穿刺收缩时间间隔缩短,穿刺深度和最高VAS评分降低,穿刺一针成功率升高,阻滞4和6min时大腿内收肌肌力较低(p<0.05或0.01)。两组穿刺部位出血等并发症发生率比较差异无统计学意义(p>0.05)。2.与P组比较,V组穿刺次数增加,穿刺收缩时间间隔延长,穿刺一针成功率较低(p<0.05或0.01)。P、V两组穿刺部位出血等并发症发生率比较差异无统计学意义(p>0.05)。结论：1.与耻骨入路比较,TURBT患者经腹股沟上入路ONB定位准确,起效快,伤害性刺激程度轻,安全性好。2.与耻骨入路比较,经耻骨旁垂直入路ONB定位欠准确。第二部分：超声及超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞对抑制经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反应效果的临床研究目的：通过与神经刺激仪引导穿刺比较,评价单纯超声引导及超声联合神经刺激仪引导下平面外及平面内穿刺ONB对抑制TURBT中闭孔神经反应的效果。方法：1.选择术前根据膀胱镜检或CT检查结果确定需行ONB的择期拟行TURBT的膀胱侧壁肿瘤患者63例,性别不限,年龄18-80岁,体重指数19-30kg/m2, ASA分级I或II级,采用随机数字表法,将其分为3组：神经刺激仪组(C组,n=21)、超声平面外组(O组,n=21)和超声平面内组(I组,n=21)。C组在神经刺激仪引导下穿刺、O组在超声引导下平面外技术穿刺、I组在超声引导下平面内技术穿刺行ONB,局麻药为1.5%利多卡因,三组所用局麻药剂量相等。在阻滞操作完成4分钟及8分钟后三组患者均经耻骨入路在神经刺激仪引导下以电刺激针1mA电流试图诱发大腿内收肌收缩,根据三组再次诱发大腿内收肌收缩的情况判断三组首次ONB的成功率。2.选择入选条件与上相同患者90例,男女不限,年龄39-79岁,BMI19-30kg/m2,随机分为神经刺激仪组(C组,n=30),超声联合神经刺激仪平面外组(USO组,n=30)和超声联合神经刺激仪平面内组(USI组,n=30)。C组患者在神经刺激仪引导下经耻骨入路行ONB;USO组患者在超声平面外技术联合神经刺激仪引导下行ONB；USI组经长收肌入路超声平面内技术联合神经刺激仪引导下穿刺行ONB。神经阻滞过程中记录患者穿刺最高VAS评分、穿刺一针成功率、穿刺内收肌收缩时间间隔、穿刺次数、穿刺深度、阻滞后大腿内收肌力、成功率及并发症等指标。结果：1.与C组相比,O组与I组再次诱发大腿内收肌收缩的例数显著增多(p<0.05)；I组未能再次诱发大腿内收肌收缩的例数显著少于O组(p<0.05)。2.C、USO两组患者ONB成功率、阻滞后大腿内收肌力、并发症发生率没有显著性差异；一针成功率USO组明显高于C组(p<0.01)；VAS评分、穿刺内收肌收缩时间间隔、穿刺次数、穿刺深度等USO组明显低于C组(p<0.05)。USI组穿刺一针成功率明显高于C组和USO组(p<0.05),但阻滞后大腿内收肌力下降及阻滞成功率明显低于C组及USO组(p<0.05)。结论：1.对于以抑制TURBT术中闭孔神经反应为目的的ONB,与神经刺激仪引导下穿刺相比,单纯超声引导下穿刺阻滞起效时间延长、阻滞成功率降低。2.与耻骨入路神经刺激仪引导下ONB相比,超声定位平面外技术联合神经刺激仪引导下ONB定位更准、操作更快、患者痛苦更小；而经长收肌入路超声定位平面内技术联合神经刺激仪引导下穿刺ONB不全发生率明显升高。第三部分：经尿道膀胱肿瘤电切术中抑制闭孔神经反应的利多卡因半数有效剂量目的：测定神经刺激仪引导下TURBT中抑制闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度及1.5%利多卡因的半数有效容量。方法：1.选择术前根据膀胱镜检或CT检查结果确定需行ONB的择期拟行TURBT的膀胱侧壁肿瘤患者24例,ASA分级I级或II级,BMI19-30kg/m2,年龄18-64岁,在外周神经刺激仪引导下经腹股沟上入路以利多卡因行ONB,利多卡因浓度根据序贯法确定,初始浓度1.5%,相邻浓度之间比率为1.2,ONB成功为阳性反应。计算利多卡因抑制闭孔神经反应的半数有效浓度及其95%可信区间。2.选择入选条件与上相同患者36例,在神经刺激仪引导下经耻骨入路用1.5%利多卡因行ONB,1.5%利多卡因容量根据序贯法确定,初始容量10m1,相邻容量比率1.1。ONB成功为阳性反应。计算1.5%利多卡因抑制闭孔神经反应的半数有效容量及其95%可信区间。结果：1.神经刺激仪引导下经腹股沟上入路ONB时利多卡因半数有效浓度为0.57%,95%可信区间为0.55%-0.59%。2.神经刺激仪引导下经耻骨入路ONB时1.5%利多卡因抑制闭孔神经反应的半数有效容量为5.53ml,95%可信区间为5.10-6.00ml。结论：1.神经刺激仪引导下经腹股沟上入路行ONB抑制TURBT中闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度为0.57%。2.外周神经刺激仪引导下经耻骨入路行ONB时,1.5%利多卡因抑制TURBT患者闭孔神经反应的半数有效容量为5.53ml。第四部分：超声引导下穿刺及右美托咪定对抑制经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反应的闭孔神经阻滞半数有效剂量的影响目的：1.观察超声联合神经刺激仪引导下穿刺ONB对抑制TURBT中闭孔神经反应利多卡因半数有效容量的影响。2.观察右美托咪啶局部应用对TURBT中抑制闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度的影响。方法：1.选择术前根据膀胱镜检或CT检查结果确定需行ONB的择期拟行TURBT的膀胱侧壁肿瘤患者27例,男女不限,ASA I或II级；年龄18-80岁；BMI19-30kg/m2。在超声联合外周神经刺激仪引导下以1.5%利多卡因行ONB,利多卡因容量根据序贯法确定,相邻容量之间比率为1.2。ONB成功为阳性反应。计算1.5%利多卡因抑制闭孔神经反应的半数有效容量及其95%可信区间并与单纯神经刺激仪引导下ONB半数有效容量进行比较。2.同上符合入选条件患者60例,随机分为对照组(C组,n=30)用利多卡因行ONB和右美托咪啶组(D组,n=30)用1μg·kg-1的右美托咪啶与利多卡因混合液行ONB。利多卡因浓度根据序贯法确定,相邻浓度之间比率为1.2。ONB成功为阳性反应。计算利多卡因抑制闭孔神经反应的半数有效浓度及其95%可信区间并在组间进行比较。结果：1.超声联合神经刺激仪引导下ONB1.5%利多卡因半数有效容量为5.26m1,95%可信区间为4.99-5.54ml,与单纯神经刺激仪引导下半数有效容量比较未见统计学差异(p<0.05)。2.C组ONB的利多卡因半数有效浓度为0.57%,95%可信区间为0.54%-0.62%；D组ONB的利多卡因半数有效浓度为0.29%,95%可信区间为0.28%-0.38%。D组利多卡因半数有效浓度低于C组(p<0.05)。结论：1.超声联合神经刺激仪引导下行ONB抑制TURBT中闭孔神经反应的1.5%利多卡因半数有效容量为5.26m1,与单纯神经刺激仪引导下穿刺半数有效容量无差异。2.1μg·kg-1右美托咪啶局部应用可降低TURBT中抑制闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度。小结1.与耻骨入路比较,TURBT术患者经腹股沟上入路行ONB定位准确,伤害性刺激程度轻；经耻骨旁垂直入路ONB定位欠准确。2.对于以抑制TURBT术中闭孔神经反应为目的的ONB,与神经刺激仪引导下穿刺相比,单纯超声引导下穿刺ONB起效时间延长、阻滞成功率降低。3.与神经刺激仪引导下耻骨入路ONB相比,超声定位平面外技术联合神经刺激仪引导下ONB定位更准、操作更快、患者痛苦更小；而超声联合神经刺激仪引导经长收肌入路平面内穿刺ONB阻滞不全发生率明显升高。4.神经刺激仪引导下经腹股沟上入路行ONB抑制TURBT术中闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度为0.57%。5.神经刺激仪引导下经耻骨入路行ONB时,1.5%利多卡因抑制TURBT术中闭孔神经反应的半数有效容量为5.53ml。6.超声联合神经刺激仪引导下行ONB抑制TURBT术中闭孔神经反应的1.5%利多卡因半数有效容量为5.26ml,与单纯神经刺激仪引导下ONB半数有效容量无差异。7.1μg·kg-1右美托咪啶局部应用可降低TURBT中抑制闭孔神经反应的利多卡因半数有效浓度。