目的 通过整合临床决策支持工具、基于指南的治疗方案和患者自我参与策略,构建基于区域大医院指导下社区-家庭慢性心血管病远程医疗管理模型,评估该模型应用于心房颤动患者远程管理中的可行性,为房颤等慢性心血管病远程医疗发展提供证据支持。方法 通过整合临床决策支持工具、基于指南的治疗方案和患者自我参与策略,构建移动健康技术支持下的区域大医院指导下社区-家庭慢性心血管病远程医疗管理模型;以2017年07月至09月于苏北人民医院心血管内科就诊的心房颤动患者为研究对象,共纳入92例患者,借助上述管理模型完成6个月的随访管理,在标准药物和或器械治疗的基础上,采用本研究设计的慢病管理平台以及对应的应用软件对患者进行随访,嘱患者每月通过该应用软件上传自己的症状、体征、用药情况和辅助检查等,自动生成一份电子健康记录储存在慢性病管理平台,最后汇总患者各次随访医疗参数数据,比较患者随访前后的药物依从性、生活质量、症状发作次数、非预期就诊次数以及房颤华法林抗凝知识情况,分析该模型用于心房颤动患者远程医疗管理的可行性。结果 (1)本研究共纳入患者92例,脱落5例,随访脱落率为5.43%;(2)在本研究中,患者慢病管理应用软件使用率为86.02%,随访依从性良好者(≥4次)占86.21%。应用软件使用情况影响因素分析中距离及月收入水平与软件使用次数呈正相关(P<0.01),但年龄、性别及文化程度与之无关(P>0.05)。患者对本随访管理模式整体满意度为94.25%;(3)随访6个月后,患者药物依从性由47.13%提升至58.62%(P=0.13),按照患者随访依从性行亚组分析后,提示随访依从性良好者(随访记录≥4次)药物依从性提高(P=0.01),而随访依从性差者药物依从性无明显提高(P=0.10)。患者的生活质量评分整体来说是提高的,除RP及RE维度外,其余六个维度随访前后差异有统计学意义(P<0.05)。患者人均非预期就诊次数由1.99次/月降低至1.42次/月,症状发作次数由3.39次/月减少至2.81次/月;(4)华法林抗凝知识问卷调查结果显示,患者抗凝知识掌握情况随着随访时间增长而提高,其中房颤危害、房颤是否需抗凝剂、抗凝目的、华法林作用、监测INR的意义、INR目标范围、INR监测频次及自我检测出血部位随访前后差异有统计学意义,而影响INR的药物食物、富含维生素K的食物差异无统计学意义。结论 本研究表明,我们建立的移动健康技术支持下的慢性心血管病远程医疗随访模型在心房颤动等慢性心血管疾病的长期管理中是安全可行的,它能充分挖掘患者参与自我管理的潜力,提升患者的健康知识,优化房颤治疗的依从性,并最终提高患者的生活质量。