第一部分经括约肌间切除术与腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究目的探讨经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的近期手术安全性和远期肿瘤学效果。方法本研究是回顾性对照研究。研究对象是2006年4月至2016年6月本院肿瘤下缘距肛缘≤5cm的低位直肠癌行全直肠系膜切除术+经括约肌间切除术(ISR组)的病人,对照是同期行腹会阴联合切除术(APR组)病人。收集病人临床一般资料,手术情况、病理特征、并发症、辅助治疗等数据进行比较,随访至2017年6月,比较两组临床预后。结果APR组病人163例,ISR组病人251例。两组在T分期、TNM分期上有显著差异。ISR组与APR组相比,有更多的T1病人(16.3%vs.4.3%,p=0.000),更多的I期病人(45.0%vs.25.2%,p=0.000)。ISR组(260 min,120–360 min)手术时间多于APR组(200 min,120–340 min,p=0.000)。ISR组平均远切缘长度(1.8±0.5)cm,6例吻合口瘘,23例吻合口狭窄。平均随访时间47.9±28.6月,APR组复发转移66例,ISR组50例。APR组盆腔复发27例,ISR组15例,其中1例吻合口复发。生存分析结果显示APR组五年累积生存率、累积无复发生存率、累积无局部复发生存率都显著低于ISR组(分别为75.6%vs.82.5%,p=0.019;56.2%vs.72.1%,p=0.000;80.7%vs.91.3%,p=0.004)。将两组病人按照TNMⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期分层后分别进行比较,TNMⅠ期和Ⅲ期病人两组五年累积生存率、累积无复发生存率、累积无局部复发生存率差异都没有统计学意义(p>0.05)。Ⅱ期病人ISR组五年累积生存率、累积无复发生存率优于APR组(p<0.05)。将两组病人按照T分期进行比较,T3-T4病人ISR组五年累积生存率、累积无复发生存率、累积无局部复发生存率都高于APR组(p<0.05)。结论肿瘤下缘距离肛缘小于5cm的低位直肠癌采用经括约肌间切除术安全性好,肿瘤根治效果不逊于腹会阴联合切除术,可以推荐给具有保肛意愿的低位直肠癌病人。第二部分不同的经括约肌间切除手术类型对控便功能影响的研究目的探讨不种类型的经括约经间切除术对低位直肠癌病人术后控便功能的影响。方法选取2006年12月至2016年6月在本院行手术的低位直肠癌的病人199例,按照肿瘤距肛缘距离不同分别行直肠癌低位前切除31例(A组),行部分ISR71例(B组),行次全ISR58例(C组),完全ISR39例(D组)。结合肛门功能的客观检测和大便失禁的主观评价Wexner评分,动态观察四组病人术前、术后10天、3个月、6个月、9个月、12个月控便功能的变化趋势。结果四组低位直肠癌病人术后肛管测压显示肛门功能皆有不同程度下降,但各指标变化趋势不同。四组病人术后肛管高压区长度均有缩短,随着术后时间推移而略延长,至术后12个月A、B、C、D组肛管高压区长度分别为(32.4±6.3)mm,(25.8±4.9)mm,(20.9±5.2)mm,(15.9±3.9)mm,仍保持显著差距(p<0.05)。四组病人术后肛管最大静息压下降,至术后12个月有不同程度恢复:A组恢复至(11.0±1.8)kPa,接近术前水平;B组、C组分别为(8.6±1.4)kPa、(8.3±1.9)kPa,皆升至约术前2/3水平;D组为(5.3±1.9)kPa,约术前的1/3水平,B、C组之间比较差异无统计学意义(p>0.05),其余各组间比较均有统计学意义(p<0.05)。术后A、B、C、D组病人均出现Wexner评分上升,随后B、C两组保持相同的下降趋势,至术后12月Wexner评分两者分别为3.2±2.6,5.2±2.6,差异无统计学意义(p>0.05)。多元回归分析显示,术后12个月肛管高压区长度、肛管最大静息压与大便失禁的主观评分Wexner评分负相关(F=38.336,p=0.000,R~2=0.498)。结论低位直肠癌ISR术后的肛门功能呈可逆性的动态改变,至术后12月绝大多数病人获得比较满意的控便功能。术后12月大便失禁严重程度的主观评价Wexner评分与肛管高压区长度、肛管最大静息压负相关。第三部分肛管原位适形切口实施经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的可行性研究目的探讨肿瘤下缘距齿状线2cm以下病人采用肛管原位适形切口实施括约肌间切除术治疗低位直肠癌的安全性和可行性。方法对Saito提出的不同类型的ISR手术切口进行改良。回顾性分析2006年12月至2016年6月肿瘤下缘距离齿状线<2cm行ISR手术的直肠癌病人,比较经典ISR手术(A组)与肛管原位适形切口ISR手术(B组)病人的手术相关情况、术后并发症、术后肛门功能和中远期生存状况。结果A组病人46例,B组病人35例。两组病人的临床病理特征均衡。两组病人手术时间、住院时间及术中出血无显著差异(p>0.05)。与A组相比,B组有更高的保护性造口比例(85.7%vs.61.7%,p<0.05)。A、B两组皆无远切缘累及阳性病例,远切缘长度无显著差异(1.8cm vs.1.5cm,p>0.05)。A、B两组各1例吻合口瘘,分别4例和3例吻合口狭窄。术后30天内并发症按照Clavien-Dindo分级差异无统计学意义(p>0.05)。术后1年肛门功能检查B组与A组相比肛管最大静息压显著增高,肛管高压区长度显著延长,大便失禁Wexner评分显著降低(皆p<0.05)。平均随访时间40.0±28.2月。生存分析A组和B组3年累积生存率、无复发生存率、无局部复发生存率差异没有统计学意义(p>0.05)结论对肿瘤下缘距离齿线不足2cm的超低位直肠癌采用肛管原位适形切口ISR手术可行性好,可以保障安全的远切缘和肿瘤根治效果,相对于经典ISR手术可以明显提高病人术后的控便功能。第四部分简单器械辅助在括约肌间延伸平面实施逆行经肛TME治疗低位直肠癌的可行性研究目的探讨低位直肠癌手术遭遇较大肿瘤时,采用简单器械辅助在括约肌间延伸平面实施逆行经肛TME手术的安全性和可行性。方法改良经典TME+ISR的手术路径,在ISR手术基础上采用简单器械辅助在内外括约肌间延伸平面逆行经肛实施TME。回顾性分析2006年12月至2015年8月肿瘤直径≥40 mm行ISR手术的直肠癌男性病人,比较经典路径TME+ISR手术(A组)与改良路径TME+ISR手术(B组)病人的手术相关数据、直肠系膜完整性、手术切缘、术后并发症、术后肛门功能和中远期生存状况。结果实施经典路径手术的A组病人41例,实施改良路径手术的B组病人74例。两组相比,B组手术时间比A组(p<0.05)缩短。B组比A组有更好的TME质量。B组远端系膜完整率和全直肠系膜完整率分别为100.0%和90.5%,高于A组的75.6%和70.7%(皆p<0.05)。两组的环周切缘阳性率和远切缘阳性率相比无显著差异(p>0.05)。术后30天内并发症按照Clavien-Dindo分级差异无统计学意义(p>0.05)。两组病人术前和术后1年在肛管最大静息压、最大收缩压和肛管高压区长度、大便失禁Wexner评分和Kirwan分级无显著差异(p>0.05)。平均随访时间46.1±25.6月,B组与A组相比具有更低的局部复发率(5.4%vs.14.6%)和更高的无复发生存率(79.5%vs.61.5%),但差异无统计学意义(p=0.093和p=0.130)。结论低位直肠癌手术遭遇较大肿瘤时,采用简单器械辅助在内外括约肌间延伸平面逆行经肛TME手术安全性好,能获得高质量的远端直肠系膜切除标本。在不降低肛门功能的同时能获得更好的TME手术质量,远期肿瘤根治性不逊于经典路径的ISR手术。第五部分会阴前矢状位切口辅助经括约肌间切除术治疗侵犯前壁的低位直肠癌的可行性研究第一章侵犯前壁的低位直肠癌的临床预后研究目的探讨肿瘤下缘距离肛缘≤5cm的直肠肿瘤侵犯前壁和非前壁对病人预后的影响。方法本研究回顾性分析2006年4月-2016年6月本院行手术的肿瘤下缘距离肛缘≤5cm的直肠癌病人,比较肿瘤侵犯前壁组(A组)或不侵犯前壁组(B组)病人的一般情况、手术方式、病理特点、临床分期、辅助治疗和生存情况。结果肿瘤位于前壁的A组病人238例,肿瘤位于非前壁的B组病人176例。两组年龄、性别、ASA评分、BMI、肿瘤下缘到肛缘距离、肿瘤直径、TNM分期、接受术后化疗差异无统计学意义(p>0.05)。A组比B组有更高的肿瘤组织分化差的病人(31.1%vs.22.2%,p<0.05)和更多的T4病人比例(7.6%vs.1.7%,p<0.05)。同时A组比B组有更高的实施新辅助放化疗的病人比例和非保肛手术比例,但差异无统计学意义(p>0.05)。平均随访时间47.9±28.6月,生存分析A组五年累积生存率、累积无复发生存率都低于B组(p<0.05)。结论低位直肠癌前壁侵犯比非前壁侵犯病人有更低的生存率和无复发生存率。第二章会阴前矢状位切口辅助ISR手术治疗前壁低位直肠癌的可行性研究目的探讨前矢状位切口辅助ISR手术治疗肿瘤侵犯前壁的低位直肠癌的安全性和可行性。方法设计会阴前矢状位切口辅助暴露低位直肠癌病人肛管直肠前方进行保肛手术。回顾性分析2006年12月至2016年6月肿瘤侵犯直肠前壁、肿瘤下缘距肛缘距离小于4cm行ISR手术的直肠癌病人。比较经典ISR手术(A组)和前矢状位切口辅助ISR手术(B组)在手术安全性、术后并发症、术后肛门功能和肿瘤学效果等方面的差异。结果实施经典ISR手术的A组病人19例,实施前矢状位切口辅助ISR手术的B组病人16例。两组年龄、ASA评分、BMI、肿瘤直径、坐骨结节间径、肿瘤分化、TNM分期、接受新辅助放化疗、辅助放疗、辅助化疗差异无统计学意义(p>0.05)。B组比A组有更多的男性病人比例(93.7%vs.57.9%,p<0.05)。两组病人手术时间、术中出血、住院时间比较差异无统计学意义(p>0.05)。A组63.2%病人接受造口,B组所有病人都接受保护性造口。两组远切缘长度相比差异无统计学意义(p>0.05)。A、B两组环周切缘阳性分别2例和0例,差异无统计学意义(p>0.05)。A组1例吻合口瘘,A组和B组分别有2例和1例吻合口狭窄。A组尿潴留3例,B组1例,无尿路感染病例。两组术后30天内并发症按照Clavien-Dindo分级差异无统计学意义(p>0.05)。术后1年两组肛管最大静息压、最大收缩压、肛管高压区长度以及大便失禁Wexner评分比较差异都没有统计学意义(p>0.05)。平均随访时间39.8±25.3月,A组出现1例(5.3%)盆腔的局部复发,无吻合口复发病例,B组无局部复发。5例病人出现远处转移。生存分析A组和B组5年累积生存率分别为85.7%和100%,累积无复发生存率分别为62.2%和72.7%,累积无局部复发生存率94.7%和100%,差异没有统计学意义(p>0.05)。结论采用前矢状位切口辅助ISR手术与经典ISR手术相比,在不增加损害控便功能的基础上完成肿瘤前方的精细解剖,不增加手术时间、术中出血量和术后并发症的发生,手术安全性好,为侵犯直肠前壁的低位直肠癌手术提供了新的手术路径。