研究目的评价糖化血红蛋白(HbA1c)用于我国大城市成年人群中糖尿病(DM)及糖调节受损(IGR)检出的有效性,并探讨适宜的切点;探索HbA1c联合空腹血糖(FPG)检出DM及IGR的不同策略并评价其有效性,为在慢性非传染性疾病监测和大型流行病学研究项目中选择适宜的糖尿病筛检方法提供科学依据。研究方法本研究选择参加2010年全国营养与健康状况监测中34个大城市样本点的成年调查人群为研究对象,排除孕妇后共26548人。在项目包括的问卷调查和实验室血糖和血脂检测之外增加测定了调查对象的HbA1c。本研究排除了血糖检测实验室质控结果总体评价不合格的调查点,排除了已确诊糖尿病患者,所纳入样本同时测定了 HbA1c、FPG及糖负荷2小时后血糖(2hPG),最终用于分析的数据量为12604例。以口服糖耐量试验(OGTT)结果为金标准,采用ROC曲线评价HbA1c、FPG及两者联合诊断糖尿病的准确性,并计算灵敏度、特异度等指标,依据最大约登指数选择最佳切点。并根据该方法分析排除OGTT糖尿病的FPG水平。分析不同HbA1c切点与OGTT诊断糖尿病的一致性。采用logistic回归模型计算不同HbA1c水平预测DM及IGR的OR值,比较不 同 HbA1c切点诊断的患者特征。将调查对象按照性别、年龄、地域及代谢特征分组,分别分析不同人口学特征及代谢特征调查对象的HbA1c、FPG和2hPG水平,以及对HbA1c诊断糖尿病接受者操作特征(ROC)曲线的影响。研究结果第一部分:1、调查对象的平均HbA1c水平为5.71%,男性HbA1c水平在55岁以下随年龄增加而升高,55岁以后上升不明显;女性HbA1c水平随年龄增加都呈上升趋势;在55岁以下时,男性HbA1c水平高于女性,在55岁以上时,女性高于男性。北方男性、女性调查对象的HbA1c水平分别为5.67%和5.65%,南方男性、女性调查对象的HbA1c水平分别为5.78%和5.72%,北方HbA1c水平低于南方调查对象 (P<0.0001)。2、HbA1c在调查对象中诊断OGTT-DM的ROC曲线下面积为0.836 (95%CI为0.819-0.852),约登指数最大值对应的HbA1c水平为6.0%,此时的灵敏度和特异度分别为74.0%和79.5%。HbA1c为6.5%时的灵敏度和特异度分别为48.0%和95.0%。采用HbA1c≥6.0%较HbA1c≥6.5%多检出54.2%的糖尿病患者,但它将17.1%的OGTT诊断的血糖正常者和39.2%的IGR判断为糖尿病。男性和女性中HbA1c 与 OGTT 的 kappa 系数分别为 0.2359 和 0.2134(P<0.0001); HbA1c≥6.5%会漏诊52.0%的OGTT-DM患者,但仅使4.1%的正常血糖者与10.1%的IGR误诊为糖尿病,它作为诊断标准在男、女性中与OGTT-DM的kappa系数分别为0.3756 和 0.3951(P<0.0001)。3、在男性中,按照年龄、地区、BMI、腰围及血脂水平每个因素单独分层时,层间的HbA1c诊断OGTT-DM的AUC均无差异(P>0.05)。而女性中,北方高于南方,中年高于老年,血脂异常高于血脂正常者(P<0.05)。4、在北方女性中,HbA1c检出OGTT-DM的ROC曲线下面积为0.894(0.856-0.932),高于北方男性(P<0.05),同时也高于南方女性(P<0.05)。根据最大约登指数,在北方女性中的诊断糖尿病的最佳HbA1c切点为6.1%。北方女性中不同HbA1c切点与OGTT 一致性检验的kappa系数均高于南方女性(P<0.05)。此外,在高危人群中同样有北方女性检出OGTT-DM的AUC最大(P<0.05)。5、HbA1c在调查对象中检出IGR的ROC曲线下面积为0.678 (95%CI为0.665-0.691),最佳切点为5.7%,灵敏度和特异度分别为67.5%和59.7%。6、HbA1c与空腹血糖、服糖后2小时血糖水平均呈正相关,HbA1c与FPG、2hPG的Spearmen相关系数分别为0.308和0.270(P<0.0001);糖尿病组的HbA1c与FPG、2hPG 的 Spearmen 相关系数分别为 0.460 和 0.586(P<0.0001)。7、HbA1c≥6.0%诊断患者的 BMI、腰围、FPG、2hPG、HbA1c 及 HDL_C 均低于HbA1c≥6.5%、OGTT分别诊断的人群(P<0.0001)。与OGTT诊断的DM患者相比,HbA1c≥6.5%诊断的DM的BMI、FPG、2hPG和TG水平更低,但HbA1c水平更高(P<0.0001)。第二部分:1、OGTT新诊糖尿病患者中,单纯空腹血糖≥7.00mmol/l者占37.2%,单纯2hPG≥11.1mmol/l者占13.6%; IGR患者中,单纯IFG患者占43.7%,单纯IGT患者占 39.4%。2、FPG 预测 2hPG≥ 11.1mmol/l的 ROC 曲线下面积为 0.895(95%CI 0.877-0.914),准确度中等偏高,FPG检出2hPG-DM的最佳切点为6.2mmol/l。本研究人群中FPG≥5.4mmol/l时诊断糖尿病的灵敏度为90.5%,FPG<5.4mmol/l排除2hPG-DM的可能性为 99.4%,FPG<5.4mmol/l 的人群中 2hPG-DM 比例为 0.63%。HbA1c预测2hPG-DM的曲线下面积为0.882 (95%CI 0.864-0.900),准确度中等偏高,HbA1c预测2hPG-DM的最佳切点为6.2%。3、FPG预测IGT的ROC曲线下面积为0.713 (95%CI 0.696-0.731 ),据最大约登指数得到的切点为5.5mmol/l。HbA1c检出IGT的ROC曲线下面积为0.673(95%CI 0.655-0.690)。4、空腹血糖结合HbA1c检出DM的策略为,第一步检测所有调查对象的FPG,FPG≥7.0mmol/l者诊断为DM,第二步选取5.4mmol/l≤FPG<7.0mmol/l的人进一步测定HbA1c, HbA1c≥6.5%者判断为DM。此两步法检出OGTT-DM的灵敏度和特异度分别为82.9%和97.4%,约登指数为80.4%,此时得到的DM患病率为7.4%。需要测定4910 (39.0%)名调查对象的HbA1c。5、空腹血糖结合HbA1c检出IGR的策略为,第一步检测所有调查对象的FPG,6.1mmol/l ≤ FPG<7.0mmol/l 者诊断为 IGR, 第二步选取 5.4mmol/l≤FPG<6.1mmol/l的人进一步测定 HbA1c, 6.0%≤HbA1c<6.5%者为IGR。该两步法检出IGR的灵敏度和特异度分别为68.9%%和93.4%,约登指数为62.3%,此时得到的IGR患病率为15.3%。研究结论HbA1c水平受到性别、年龄及地域分布的影响。HbA1c与FPG、2hPG 呈正相关。随着HbA1c水平升高,糖尿病、IGR及血脂异常的发生风险增加。HbA1c用于诊断糖尿病有实用价值,但其诊断结果与OGTT诊断结果并不完全一致。根据约登指数得到的最佳切点HbA1c≥6.0%的特异度低,不能用作糖尿病诊断标准。而HbA1c≥6.5%特异度较高,发生糖尿病的风险也更高。因此,若无法进行FPG或2hPG,可以测定HbA1c,以ADA推荐标准HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。单独使用HbA1c诊断IGR的准确度较低。空腹血糖结合HbA1c可以提高OGTT-DM和IGR的检出率,灵敏度和特异度也有所提高。两者结合用于检出DM、IGR的较优策略为二阶段的筛检方法,即第一步在所有调查对象中测定FPG,FPG≥7.0mmol/l者判断为糖尿病,6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l者判为糖调节受损;第二步,在5.4mmol/l≤FPG<7.0mmol/l的受访者中进一步测定HbAlc,HbA1c≥6.5%诊断为糖尿病,6.0%≤ HbA 1 c<6.5%则判为糖调节受损。